胃肠间质瘤的外科治疗
胃肠间质瘤（GIST）并不常见，但近10年来却成为胃肠肿瘤外科关注的热点。对于这个较新的肿瘤概念，知识更新和诊疗规范的意义重大。2010 年9 月，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）成立了专家委员会，对《中国GIST 诊治共识》（以下简称“共识”）进行了修订。本文就最新修订共识的外科部分进行解读，并就当前GIST外科诊治中有待解决及存在争论的问题进行阐述。
复发转移性GIST 的外科干预
GIST虽然发病率不高，但却是靶向药物治疗最成功的肿瘤之一。在靶向药物出现以前，晚期转移性GIST患者的中位OS期仅为18～24个月。随着伊马替尼的应用，约70%～85%的晚期GIST 患者从中获益，中位OS 期达36~57 个月。靶向药物的问世，在极大延长了晚期GIST患者生存期的同时，还从根本上提高了患者的生活质量。然而，我们也发现，约14%的患者开始即对伊马替尼表现出药物抵抗，并且半数患者在治疗2年左右出现继发性耐药。发生耐药进展的患者，尽管通过增加剂量和改为舒尼替尼可使其中部分患者重新获益，但中位无进展生存（PFS）期只有21~24周，中位OS期也不超过90周。这意味着当前，只要患者对伊马替尼表现耐药，二线治疗的效果有限，患者预后不良。
近年来，外科手术在晚期GIST治疗中的作用已被重新审视。靶向药物治疗后联合手术切除治疗晚期GIST的较大型回顾分析显示，达到部分缓解和疾病稳定患者的术后2 年PFS 率接近65%，2 年OS 率接近100%；局限性进展者的术后中位PFS期为7.7~12个月，中位OS期为19~29个月；而广泛性进展者的术后中位PFS期仅为3个月，OS期也只有3～5.6个月。这提示，手术前肿瘤控制良好或局限性进展者的手术并发症发生率低，术后中远期疗效较好，而广泛性进展者未能从手术中获益。
我院统计的资料也得出类似结果。结合我院最近几年对多例晚期GIST患者进行的手术治疗情况，我们认为，只要恰当选择复发转移的GIST患者，手术治疗确实能使患者获益。选择患者时应充分考虑到手术的复杂性和风险。首先，这些患者通常都经历过1次或1次以上的腹部手术，部分患者腹腔粘连严重，增加了手术难度。其次，耐药的GIST常常呈浸润性生长，血供十分丰富，术中极易导致肿瘤内出血或剥离面出血，且止血较困难，要有充分的应对准备。另外，术中在保证手术安全的前提下，应尽可能切除全部的转移瘤，完成满意的肿瘤清除手术或减瘤手术。
对于晚期GIST，靶向治疗后手术不仅是对患者的考验，也是对诊治团队的考验。每例晚期GIST患者在手术前都应接受多学科病例讨论，并请相关科室会诊，制订完善的治疗方案。至于靶向药物联合手术治疗是否确实优于单纯药物治疗，还有待严格的更大样本多中心随机对照试验结果才能知晓。
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