李建勇   主任医师、博士导师、博士后合作导师，江苏省人民医院血液科（国家临床重点专科）主任，江苏省高校优秀科技创新团队首席专家。现任中华医学会血液学分会委员、中
国抗癌协会血液肿瘤分会副主任委员，国际骨髓瘤基金会中国多发性骨髓瘤工作组成员，中国免疫学会血液免疫分会常委等。

　　慢性淋巴细胞白血病（CLL）是欧美国家最常见的白血病，占成人白血病的近1/3。我国尽管缺乏确切的流行病学数据，但临床上CLL患者并不少见，随着人口老龄化及诊断水平的提高，发病率较之前有所增高，国内血液病专家对其关注度逐渐提高。

　　近两年，中华医学会血液学分会在2010年制定的《中国CLL诊断与治疗专家共识》基础上，2011年制定了《中国CLL诊断与治疗指南》。本文结合近年来国际上CLL诊治与研究领域取得的巨大进展与国内的诊治指南，对CLL的规范诊治给予简要评述。

　　CLL 的诊断

　　随着人们对自身健康状况的不断重视及血细胞计数仪在临床上的常规应用，越来越多的CLL 患者在疾病早期得到诊断。2008年，国际慢性淋巴细胞白血病工作组（IWCLL）提出了新的CLL 诊断标准，即以外周血B淋巴细胞绝对计数而不是淋巴细胞绝对计数≥5×109/L为基本要求。CLL的诊断与鉴别诊断须临床结合血常规、外周血或骨髓细胞形态学（必要时淋巴结、脾脏活检病理形态及免疫组织化学检查）、流式细胞术免疫分型、染色体核型分析[包括荧光原位杂交（FISH）检查]及分子生物学检查。

　　早期CLL 患者常无CLL 相关症状、体征，血常规血红蛋白及血小板正常、但白细胞计数不同程度增多伴淋巴细胞比例明显增高时应引起足够重视，并给予进一步检查。外周血涂片（CLL 的诊断不一定进行骨髓穿刺涂片或骨髓活检）是CLL 诊断的基本检查，CLL 血象以成熟小淋巴细胞为主，伴特征性的涂抹细胞（计数通常＞30%，且还是预后良好的标志，其他慢性B淋巴细胞增殖性疾病常无此种细胞）；幼稚淋巴细胞计数常＜2%，若其在淋巴细胞中的比例≥10%及≤54%，则为CLL 的变异型（CLL/PL），≥55%则诊断为幼稚淋巴细胞白血病（PLL）。须注意的是，对于幼稚淋巴细胞比例较高的患者，应注意排除套细胞淋巴瘤（MCL，特别是淋巴细胞计数非常高时）、边缘区淋巴瘤（MZL）甚至急性淋巴细胞白血病。

　　流式细胞术免疫表型分析是诊断CLL的最重要检查，须强调的是，分析所用的单克隆抗体至少应包括表面免疫球蛋白（sIg，κ 及λ）、CD5、CD19、CD23、FMC7、CD20、CD22 等。流式细胞术确认CLL 细胞的克隆性是CLL 诊断的必要条件，判断标准为κ/λ 的值＞3:1 或＜0.3:1，或sIg-CD19+细胞占CD19+细胞的比例＞25%，sIg+则提示为成熟B淋巴细胞。另外，除注意抗原表达的阴性或阳性外，还须关注表达强弱，对于免疫表型不典型或免疫表型积分＜4的患者，应进一步与MCL、MZL等鉴别，最近文献报道CD200（在CLL中高表达）、CD148（在CLL 中低表达）对CLL 与MCL、MZL 等的鉴别具有一定价值。若表达CD34、TdT 等干细胞或祖细胞标志，即使形态学为成熟小淋巴细胞也应诊断为急性淋巴细胞白血病或淋巴母细胞淋巴瘤。当然，流式细胞术还能检测ZAP70、CD38、CD49d 等预后标志物及微小残留病（MRD）。

　　在CLL中，染色体核型分析或FISH主要用于检测17p-（p53 基因缺失）、11q-（ATM 基因缺失）等预后标志，t（11；14）是MCL 的特征性标志，有助于与CLL 鉴别。分子生物学检查对CLL 的诊断价值不大，核苷酸聚合酶链式反应（PCR）检测IgH、IgL重排可以确认克隆性，该方法也常用于检测p53基因、IGHV基因突变等预后相关标志物及MRD。对于难以确诊的病例，应尽量进行淋巴结、脾脏或骨髓活检及免疫组织化学检测，如MCL细胞CCND1阳性。