现阶段，乳腺癌的发病率占世界范围女性肿瘤的第一位，且呈不断上升的趋势。5%~10%的乳腺癌患者初次诊断时即为晚期乳腺癌(MBC)，还有相当一部分早期乳腺癌患者会出现复发转移。在2015年中国临床肿瘤学会(CSCO)学术年会上，军事医学科学院附属医院江泽飞教授、复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授特邀担任大会主席，辽宁省肿瘤医院孙涛教授阐述了晚期乳腺癌内脏转移患者治疗进展及原则。我国乳腺癌诊疗领域的多位专家学者共聚一堂，深入探讨了乳腺癌复发转移尤其是内脏转移相关的治疗策略。现将会议精彩内容介绍如下，以飨读者。

        乳腺癌发生转移的影响因素，内脏转移是不良预后因素

        乳腺癌发生复发或远处转移的影响因素主要为以下几方面：①确诊时的临床病理因素，包括病灶较大、组织分级高、淋巴结阳性患者转移风险增高;年龄<40岁的患者5年内发生转移的比例为24%，远高于40岁以上患者的9%。②是否接受合理、正规的辅助治疗;③年龄<40岁、三阴性(TNBC)、激素受体(HR)阴性人表皮因子受体2(HER2)阳性的乳腺癌患者更易发生内脏转移。

        MBC的预后①通常年龄较轻、病变局限、初始治疗达到完全缓解者预后较好;②与孤立的胸壁或同侧腋窝淋巴结复发、骨或软组织转移相比，存在内脏转移的预后更差;③分子分型方面，HR阳性MBC中化疗受益者生存期更长，HER2阳性患者接受曲妥珠单抗及拉帕替尼等靶向药物治疗后预后改善，而TNBC患者预后较差;④无复发生存事件(RFS)>5年提示患者预后更好。

        内脏转移是晚期乳腺癌重要的不良预后因素在多项针对MBC患者的临床研究中，内脏转移性MBC占绝大多数。与局部转移、软组织和骨转移患者相比，内脏转移患者的预后更差，生存率更低，中位生存期仅有0.7年。

        在中国患者中，内脏转移也是影响预后的重要因素，产生内脏转移的患者预后显著差于未发生的患者。一项发表于《肿瘤》杂志的针对中国MBC患者的临床分析显示，是否存在内脏转移显著影响MBC的预后。因此，存在内脏转移的MBC，仍是临床治疗所面临的挑战。

        探讨晚期乳腺癌内脏转移患者的治疗策略

        MBC的治疗选择当前各项治疗手段尚不能完全治愈MBC。因此MBC的治疗目标为延长生存期、延缓疾病进展、缓解临床症状、改善或维持生活质量。选择MBC的治疗方案时，应综合考虑肿瘤因素、既往治疗、患者情况、患者对治疗的意愿等因素。此外，还要考虑其他方面的因素，如治疗的方便可行性等。

        指南中对化疗指征的推荐美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐HR阴性且肿瘤不仅限于骨或软组织，即有症状内脏转移的患者或HR阳性且对内分泌治疗耐药的患者应当接受化疗;欧洲临床肿瘤内科学会(ESMO)指南对化疗适应证的定义为HE阴性、HER2(+++)，HR阳性内分泌治疗失败或耐药，肿瘤进展快、需快速控制，肿瘤负荷大、有症状的内脏转移及内脏危象;中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范当中指出，HR阴性、有症状的内脏转移、HR阳性但对内分泌治疗耐药及年龄<35岁的患者可考虑首选化疗治疗。

        一线化疗方案的选择发表于《乳腺癌研究》(BreastCancerRes)杂志的荟萃分析显示，伴发内脏转移的患者接受联合化疗，能够增加有效率(P<0.00001)，延长至疾病进展时间[TTP，风险比(HR)为0.78，P<0.00001]并延长总生存期(OS，HR=0.88，P<0.001)。在具备以下因素的情况推荐患者优先选择联合化疗方案：有广泛转移(如内脏转移);有症状，需要快速控制病情;肿瘤进展迅速及患者的耐受性良好。

        一项发表于《临床肿瘤学杂志》(JClinOncol)的研究对比了晚期MBC一线接受吉西他滨+紫杉醇方案(GT)与单药紫杉醇治疗的疗效。该研究纳入既往接受过一次蒽环类辅助或新辅助治疗后局部复发或转移性乳腺癌，随机分组接受GT方案(n=266)或单药紫杉醇(n=263)治疗。结果显示，与单药紫杉醇组相比，GT组的中位OS延长2.8个月，HR=0.82，P=0.0489;中位TTP延长2.1个月，HR=0.70，P=0.0002。其中，内脏转移的患者联合治疗显著提高了疾病缓解率达60%(35.6%对21.9%，P=0.003)。

        另一项针对于中国患者的临床研究也探索了GT方案的疗效。该研究纳入60例中国MBC患者，常见的转移部位中，肺转移51.7%，腋窝淋巴结转移28.3%，锁骨上淋巴结转移26.7%，骨转移26.7%。结果显示，接受GT方案治疗患者的客观缓解率达50%。同时，联合方案的患者耐受性较好，3~4级不良反应可控，与同类化疗药物相比，可感知不良反应低。

        此外，一线治疗后的维持治疗当中，GT方案也取得良好疗效。KCSG-BR0702研究在GT方案一线治疗6周期后未进展患者中，继续给予GT方案维持治疗。结果显示，与对照组相比，维持治疗组的中位无进展生存(PFS)期显著延长(7.5个月对3.8个月，HR=0.73，P=0.026);6个月的PFS率也显著提高(59.7%对36.0%，P<0.001)。对于内脏转移的亚组患者，GT维持治疗显著降低疾病进展风险30%。

        探索其他治疗药物和方案随着治疗水平的不断进步，一些新药物也在MBC治疗当中显示了优势。有研究证实，艾日布林能够延长患者OS，内脏转移亚组也可获益。伊沙匹隆单药和联合化疗的临床试验结果也显示其对内脏转移的治疗具有一定活性。当然，更多的药物需要后续研究来予以探索。

        现场讨论精粹

        本次会议后半部分，还设立了与会专家针对乳腺癌诊疗实践中的一些问题展开讨论的环节。在大会主席江泽飞教授和胡夕春教授的主持下，来自江苏省人民医院殷咏梅教授、军事医学科学院附属医院王涛教授、青岛大学医学院附属医院宋玉华教授和广西省肿瘤医院陆永奎教授等多位专家对临床实践中化疗治疗的方案、策略进行了深入而精彩的探讨和交流，使参会学者更好地理解在MBC诊疗过程中如何更好地制定治疗策略，获益匪浅。

        胡夕春教授胡夕春教授：：由于患者情况及治疗经费等很多因素的影响，我国MBC患者的主要治疗选择还是化疗治疗。因此，如何优化晚期化疗的治疗方案和策略，让患者真正从化疗治疗中获益，是需要重点关注的问题。吉西他滨是一个安全有效的药物，可以与不同的药物进行组合，其中疗效最好的是吉西他滨联合紫杉醇或铂类。而GT方案也被证实比单药更为有效。

        江泽飞教授：化疗和内分泌治疗在乳腺癌的治疗当中其实并不矛盾。对于HR阳性的患者，化疗和内分泌相当于“左手”与“右手”，可互相替换，为患者争取更长的生存时间和更高的生活质量;而对于三阴性患者，化疗为主的理念是值得肯定的，吉西他滨、铂类等都具有重要地位;HER2阳性患者除了紫杉类还可以选择长春瑞滨。

        宋玉华教授：如果是骨或软组织转移，一般给予二线内分泌治疗后再选择化疗，而对于有内脏转移的患者，可能优先化疗甚至晚期一线就选择化疗治疗。

        陆永奎教授：在临床实践中接受多线内分泌治疗失败后的患者，给予其他治疗手段的机会就微乎其微。因此如果患者PFS仅为几个月的时间，可能要尽快考虑换用化疗药物予以控制，从而为后续治疗争取更多的可能。

        殷咏梅教授：对于不同类别患者化疗方案的选择肯定会有不同。其中如果是Luminal型患者需要选择化疗，肯定存在例如肿瘤负担过重或进展较快等因素，因此还是会选择联合化疗的方案。

        王涛教授：当前，乳腺癌患者生存期相对较长，很多方案在治疗的不同阶段都会给予使用。其中，对于HER2阳性患者，治疗策略一般为抗HER2靶向治疗联合化疗治疗。化疗方案的选择一般基于其辅助治疗的用药情况及患者无复发生存(DFS)期来选择合适的药物。吉西他滨肯定也是其中的选择之一。

        孙涛教授：对于卡培他滨+多西他赛方案与吉西他滨+紫杉醇方案的选择上并不分伯仲，不过当前很多针对晚期后几线治疗的临床研究会以卡培他滨为基础药物而开展。因此临床实践中往往一线给予GT方案，才能够在进展后使患者入组卡培他滨相关的临床研究，为患者提供更多的治疗选择。