急性冠状动脉综合征（ACS）是由易损或高危的动脉粥样硬化斑块破裂导致血流减少，最终引发的急性冠脉事件（图1），其可分为两大类，一类为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），另一类包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。不同类型的ACS，其病情的轻重程度不同，处理方法也不同，但随患者症状出现的时间延长，其心肌坏死的面积在不断增加。2012年8月，欧洲心脏病学会（ESC）新公布的《STEMI处理指南》（简称《指南》）特别强调ACS处理的时间窗，该指南规定从患者首诊到做完第1份心电图不得超过10 min，即在10 min内医生须完成问诊、体格检查、简单的诊断及鉴别诊断、第1份心电图；若患者为STEMI，则须首诊到溶栓不得超过30 min；若患者行介入治疗，则须在90 min内完成首诊、转运到介入治疗的整个过程。总之，ACS前期的处置十分关键。本期主要介绍如何在10 min之内尽快识别及处理ACS患者，下期将结合具体病例分析相应的处理方式，希望通过这两期内容，让全科医生初步掌握ACS的处理。

　　ACS分类及紧急处置方式

　　STEMI和NSTEMI的主要特点见右表。

　　STEMI 若ACS患者的冠脉完全闭塞、血流持续中断，心电图表现为ST段抬高，则为STEMI。这时须在最短的时间内尽快开通冠状动脉，挽救患者的心肌。

　　NSTEMI 这是指患者的冠状动脉不完全闭塞、血流减少或间断性中断，心电图表现为ST段压低或T波倒置。其又可分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死两类。若患者心电图ST段压低且肌钙蛋白为阳性，则为ST段抬高型心肌梗死，其治疗以稳定斑块、保证冠脉血流持续性畅通为主。

　　如何识别ACS

　　多数ACS患者以胸痛为首发症状就诊，但也有部分患者以胸闷或其他不典型症状就诊。全科医生接诊患者后首先要判断两个问题：① 患者的症状是否是由ACS引起的；② 若确定是ACS，其属于哪种类型。去年ESC推出的《指南》中，列出了ACS的诊断流程（图2）。

　　常规问诊和体检须花费约30 min，那么如何在指南要求的10 min内完成初步诊断呢？全科医生须注意，此时要进行重点的病史采集和有针对性的体格检查，其主要包括以下内容。

　　重点的病史采集

　　与诊断和鉴别诊断相关的问题 主要问诊主要症状、诱发或缓解因素、胸痛性质、是否向周围放射、伴随症状、是否有心血管危险因素、既往史（尤其是心血管病病史）。

　　与再灌注相关的问题 症状的开始时间、是否检查了心电图、是否有溶栓或冠状动脉介入术（PCI）禁忌证、ACS危险度的评估。全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者的下一步治疗密切相关。

　　重点体格检查

　　体格检查 首先应检查患者的生命体征，若患者生命体征不稳定，须先救命再治病。体检重点在于心、肺、腹的检查。同时，切勿忘记检查神经系统，因其可能与未来可否进行溶栓或抗血小板治疗相关。

　　风险增加的体征 低血压、大汗淋漓、心动过速、肺部音或颈静脉怒张、新增的心脏杂音或心音改变、周围动脉搏动减弱、卒中体征等都提示患者的风险增加，须特别小心。

　　诊断和鉴别诊断

　　并非所有的胸痛都是ACS，ACS也未必就表现为胸痛，故须进行诊断和鉴别诊断。

　　进行鉴别诊断时，首先应排除威胁生命的疾病（如主动脉夹层、肺栓塞或大面积气胸），然后再排除病情相对风险小的疾病。对于可引起胸痛的其他心源性（心肌炎或心包炎）或非心源性（食管反流或食管痉挛）病因，均须进行相应的鉴别。