春风浩荡满目新，扬帆奋进正当时。言之有“里”——“电生理学术技能挑战大赛”风雨不改，常创佳绩，在成百上千名参赛者的学术风采中迎来了2023年。回顾2022年，这些奋斗在抗凝一线的临床医生步伐坚定，在言之有“里”的赛场上详细解读重磅文献，积极分享真实案例，共同推动抗凝治疗领域向前发展。

        过去的半年里，这些参赛者展现了何般风采?现在，请随我进入这抗凝的“回忆长廊”!

        高龄、虚弱、肿瘤、结核……这些房颤患者都可被治疗

        随着社会老龄化日趋明显，老年房颤患者，尤其是虚弱患者的抗凝治疗方案成为了临床的重要课题。ELDERCARE-AF研究亚组分析证实，无论身体是否虚弱，艾多沙班15mg在预防老年房颤患者卒中或全身性栓塞方面都优于安慰剂，可能是适合这些患者的治疗选择[1]。

        2022年9月，众多参赛者对老年、虚弱患者的抗凝方案展开了探讨。中国老年房颤患者的出血和卒中发生率比西方国家患者更高，老年虚弱者尤甚。艾多沙班作为新型口服抗凝药(NOACs)之一，每天只需要服用一次，便可获得不劣于传统维生素K拮抗剂(VKA)的抗凝疗效，且安全性远远高于VKA，简单的用药方式大大提高了患者的用药依从性，避免了监测所带来的不便，更适合老年人群。

        除了老年、虚弱患者，9月赛季还带来了肿瘤患者的抗凝方案。静脉血栓栓塞(VTE)作为癌症患者继疾病本身后的第二大死亡原因，尤其对于肿瘤晚期患者来说，由于长期卧床，深静脉血栓形成(DVT)的风险比普通患者更大[2]。值得注意的是，肿瘤患者出院后，低分子量肝素(LMWH)的应用通常会受到限制，艾多沙班不但在疗效和安全性方面都有更优表现，也十分适用于出院后的序贯治疗。癌症患者在使用5天LMWH以后，应该用艾多沙班进行3个月以上甚至长期的抗凝治疗。

        10月是抗感染联合抗凝治疗的赛场。结核病在感染急性期可导致各种并发症，例如肺血栓栓塞(PTE)、DVT和脑静脉窦血栓(CVST)，这些并发症虽相对罕见，但伴随着致命风险。并且，由于抗凝药物和利福平等抗结核药物之间存在相互作用，结核患者的血栓抗凝治疗存在一定挑战。

        Respiratory Medicine Case Reports杂志真实案例报道[3]，一名22岁女性因头痛和呕吐入院，根据痰和胃吸出物培养结果诊断为肺结核，并且放射学检查显示CVST、PTE、左上肺空洞。临床先后给予肝素、华法林以及利福平在内的抗结核药物对其进行治疗，但由于华法林与利福平存在相互作用，未达到抗凝效果，转换使用艾多沙班后，患者DVT得到改善。

        艾多沙班被CYP3A4酶代谢最少，口服给药后血药浓度可在1.3小时达到峰值，并且艾多沙班的消除半衰期为9 -11小时，口服后3天内可达到稳态抗凝作用。如该则病例，因华法林和利福平的相互作用不得不面临换药选择的情况下，艾多沙班因其疗效“脱颖而出”，不仅与利福平之间相互作用少，而且起效迅速、稳定、抗凝效果好，为临床感染患者并发血栓的治疗带来了新的选择。

        怕ILD、出血风险升高而不敢用NOACs?大可不必因噎废食!

        2022年11月-2023年1月，言之有“里”——“电生理学术技能挑战大赛”直面临床禁忌，对NOACs的不良反应和规范应用迎头奋进，展开探讨。

        早期的病例报告和药物警戒分析显示，使用凝血因子Xa抑制剂可能会增加间质性肺病(ILD)的发病风险[4]。2022年11月发表在JAMA Network Open一项来自中国台湾的研究进一步探讨了非瓣膜性房颤 (NVAF) 患者使用NOACs时的ILD风险[5]。该项研究结果提示，凝血因子Xa抑制剂的使用与更高的ILD发病风险相关(P<0.001)，也就是说，临床医生应警惕NVAF患者服用凝血因子Xa抑制剂时的潜在不良肺结局。

        无独有偶，为了探讨艾多沙班的群体药代动力学特征，并对“服用艾多沙班抗凝治疗是否可导致NVAF患者出血风险升高”的问题进行确认，ENGAGE AF-TIMI 48研究分析了1281名服用艾多沙班的受试者的药代动力学数据。这些受试者主要是NVAF合并肾功能不全患者，平日同时服用艾多沙班及P-糖蛋白抑制剂治疗。结果显示，肾功能不全和P-糖蛋白抑制剂对艾多沙班的药代动力学存在影响[6]。

        那是不是表明NVAF，尤其是合并肾功能不全的NVAF患者不应该服用NOACs呢?参赛者一致指出：“大可不必因噎废食!”抗凝治疗可以有效减少房颤患者的卒中风险，因此临床医生应该评估每位房颤患者的血栓栓塞事件和出血事件发生风险。只要患者有抗凝指征同时大出血事件风险较低，就都应该积极启动药物抗凝治疗。尽管研究提示凝血因子Xa抑制剂抗凝药物的应用可能与ILD风险的增加相关，但只要注意监测，仍能够正常使用这类药物。

        在“NVAF合并肾功能不全患者是否应该用艾多沙班抗凝治疗”的问题上，不少参赛者认为临床的关注点应聚焦在剂量上：“对于慢性肾功能不全的NVAF患者，我们需要调整一下艾多沙班的剂量。如果患者的肌酐清除率<30mL/min，可以将药物剂量减半。而对于常规服用P-糖蛋白抑制剂的NVAF患者，则无需调整艾多沙班的剂量。”在用药剂量方面，NVAF合并肾功能不全患者应该按照“60mg，口服，一天一次”的标准剂量服用艾多沙班抗凝治疗。

        总结

        而无论身体是否虚弱，低剂量艾多沙班在预防老年房颤患者卒中或全身性栓塞方面的疗效、安全性好，且患者依从性较高。肿瘤晚期患者由于长期卧床，DVT的风险比普通患者更高，该类患者出院后，不便使用LMWH，而艾多沙班可较好地实现院外序贯治疗。

        尽管研究提示凝血因子Xa抑制剂抗凝药物的应用可能与ILD风险的增加相关，但只要注意监测，仍能够正常使用这类药物。NVAF合并肾功能不全患者应该按照“60mg，口服，一天一次”的标准剂量服用艾多沙班抗凝治疗。

        回顾过往，皆为序章。2023年，言之有“里”——“电生理学术技能挑战大赛”将继续共您再创辉煌!