心律失常是临床常见的疾病，可发生于各种心血管疾病患者，也可见于心脏结构正常者。其发病可急可缓，病情可轻可重，严重者可引起严重血流动力学障碍，甚至猝死。因此，心律失常的紧急处理对于挽救患者生命、改善预后至关重要。本文将根据《心律失常紧急处理专家共识》的相关内容，详细介绍心律失常紧急处理的总体原则。

        一、识别和纠正血流动力学障碍

        心律失常急性期的处理应首先根据患者的血流动力学状态来决定。血流动力学不稳定的表现包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。对于血流动力学不稳定的心律失常患者，不应苛求完美的诊断流程，而应优先追求抢救治疗的效率。

        1. 血流动力学不稳定立即纠正心律失常：对于严重血流动力学障碍的患者，如心室颤动或无脉性室性心动过速，应立即进行电复律。电复律是快速纠正心律失常的有效手段，见效快且安全。药物治疗：对于心动过缓的患者，需使用提高心率的药物(如阿托品)或置入临时起搏治疗。对于快速心律失常，可使用胺碘酮、利多卡因等药物，但需注意药物的安全性和可能的不良反应。

        2. 血流动力学稳定根据症状和心律失常性质选择治疗策略：对于血流动力学相对稳定的患者，可根据临床症状和心律失常的性质选择适当的治疗策略。必要时可观察病情变化，但所选药物必须以安全为主，避免加重病情或使病情复杂化。

        二、纠正基础疾病和诱因

        心律失常的发生和发展受多种因素影响，基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。因此，心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及纠正诱发因素。

        1.基础疾病治疗对于心律失常病因明确的患者，在紧急纠正心律失常的同时，应兼顾基础疾病的治疗。例如，由急性冠状动脉综合征引起的心律失常需重建冠状动脉血运;心力衰竭患者需尽快改善心功能;药物过量或低血钾引起的心律失常需尽快消除诱因。

        2.无明确病因的处理对于心律失常病因不明或无明显基础疾病的患者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当应用β受体阻滞剂。应用抗心律失常药物时需注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。

        三、衡量获益与风险

        在心律失常紧急处理时，需根据心律失常的严重程度和患者的临床状况，权衡治疗措施的获益与风险。

        1. 危及生命的心律失常积极控制：对于危及生命的心律失常(如心室颤动、持续性室性心动过速)，应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效性，以挽救生命。

        2. 非危及生命的心律失常对于非危及生命的心律失常(如室上性心动过速、心房颤动)，需要更多考虑治疗措施的安全性，避免过度治疗导致新的风险。例如，终止室上性心动过速时，可选择刺激迷走神经的方法，或使用食管心房调搏，避免使用可能引起严重不良反应的药物。

        四、治疗与预防兼顾

        心律失常易复发，因此在纠正心律失常后，应采取预防措施，尽力减少复发。

        1. 加强基础疾病治疗根本措施是加强基础疾病的治疗，控制诱发因素，如纠正心力衰竭、改善心肌缺血、纠正电解质紊乱等。

        2. 抗心律失常药物对于恶性室性心律失常终止后，一般需使用药物预防发作。某些患者可能需长期应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。

        五、对心律失常本身的处理

        在处理心律失常时，需对心律失常本身进行详细的评估和处理。

        1. 简要病史询问患者是否有心脏病史，心律失常是初发还是复发，家族内是否有相似病例，过去服药史，最近用药情况，此次发病是否接受过治疗。通过病史可大致了解心律失常的可能原因。

        2. 心电图检查在血流动力学允许的情况下，快速完成心电图记录，了解心率快慢、心律是否规整、QRS波时限宽窄、QRS波群形态是单形还是多形、QT间期是否延长、P波与QRS波的关系等，以大致确定心律失常的种类。

        3. 终止心律失常严重血流动力学障碍：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常是首要任务。例如，对于心室颤动患者，应立即进行电复律。

        症状明显的心律失常：对于虽未引起严重血流动力学障碍，但造成患者不可耐受症状的心律失常(如室上性心动过速、症状明显的心房颤动)，也需采取终止措施。

        4. 改善症状，控制心室率对于一些不容易立刻终止的心律失常，如伴有快速心室率的心房颤动或心房扑动，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。可使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄类药物控制心室率。

        六、急性期抗心律失常药物应用原则

        在心律失常的急性期，抗心律失常药物的应用需遵循以下原则：

        1. 根据具体情况选择药物根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择合适的抗心律失常药物。例如，对于心肌缺血患者，可使用β受体阻滞剂;对于心力衰竭患者，可使用洋地黄类药物。

        2. 评估药物疗效和安全性规范用药：应用一种静脉抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法，如电复律或食管调搏等。

        避免药物不良反应：序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。

        参考文献

        中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律分会, 中国医师协会循证医学专业委员会, 等. 心律失常紧急处理专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2013, 41(5): 363-376.

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