■ 病例介绍

　　患者男性，60岁，188bet在线平台网址 20年。确诊后间断口服二甲双胍、阿卡波糖等药物治疗，血糖未监测，生活不规律，逐渐出现视物模糊、四肢发麻发凉，曾多次行眼底光凝治疗。8年前开始应用胰岛素治疗，入院前胰岛素用量54.6 U/d，二甲双胍500 mg tid，经常出现餐前低血糖，为综合评价188bet在线平台网址 及其慢性并发症，调整治疗方案，于4月24日住院治疗。高血压病20年，冠心病1年，入院前1月因“剑突下疼痛”查冠脉造影示冠状动脉多发钙化，并多发管腔狭窄。其母患有188bet在线平台网址 。

　　查体 身高169 cm，体重80 kg，BMI 28.01 kg/m2，腰围97 cm，臀围102 cm，腰臀比0.95，腰身比0.57，血压120/80 mmHg，甲状腺、心、肺、腹未见明显异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

　　辅助检查 餐后血糖（PPG）10.2 mmol/L，尿酮体（-），HbA1c6.5%，24h尿微量白蛋白11.34 mg， OGTT检测：葡萄糖（空腹）5.3 mmol/L、（0.5h）7.7 mmol/L、（1h）13.1 mmol/L、（2h）18.2 mmol/L、（3h）14.6 mmol/L；C肽（空腹）1.63 ng/ml、（0.5h）2.01 ng/ml、（1h）3.25 ng/ml、（2h）7.70 ng/ml、（3h）10.08 ng/ml，甲功、肝功、肾功、血脂正常。神经传导速度示中度神经源性损害，血管彩超示多发粥样硬化斑块形成，双侧颈内动脉局部管腔中度狭窄。

　　诊断 T2DM、188bet在线平台网址 大血管病变、188bet在线平台网址 周围神经病变、188bet在线平台网址 视网膜病变（光凝治疗后）、肥胖症、高血压病（2级，极高危组）、冠心病。

　　治疗经过 考虑患者体型肥胖，胰岛素用量较大，胰岛功能测定提示糖负荷后C肽有分泌高峰，提示存在胰岛素抵抗，故在原有治疗基础上加用利拉鲁肽0.6 mg/d皮下注射，并根据血糖情况逐渐减少胰岛素剂量，每日减量4~5 U，用药1周内略感腹胀、轻度恶心，未吐，1周后症状逐渐减轻，7天后利拉鲁肽加量至1.2 mg/d，胰岛素泵停用餐前大剂量，单独应用基础量21.6 U/d，血糖控制基本达标，FPG 5~7 mmol/L，餐后2 h血糖7~10 mmol/L，予以停用胰岛素泵，改为甘精胰岛素24 U/d，并继续口服二甲双胍1500 mg/d。同时给予抗氧化应激、营养神经、控制血压、血脂、稳定粥样硬化斑块、抗血小板治疗。2个月后复诊时血糖控制仍达标，HbA1c6.3%，体重74 kg，肝功、肾功、甲功、血脂均正常。

　　■ 讨论

　　GLP-1类似物利拉鲁肽与内源性GLP-1的同源性达97%，具备内源性GLP-1 的全部有益作用：葡萄糖依赖的刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空、抑制食欲、减轻体重，以及在动物模型中抑制β 细胞凋亡和促进β 细胞再生。

　　利拉鲁肽仅在血糖水平升高时才具有刺激胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌作用，因此治疗相关的低血糖风险很小。LEAD系列研究表明，在T2DM的不同阶段，利拉鲁肽均可有效降低FPG、PPG及HbA1c，同时降低体重、改善血压、血脂、脑钠肽和超敏C反应蛋白水平，降低患者心血管风险，具有多方面的临床获益。

　　本患者188bet在线平台网址 病程很长，已出现严重大、微血管病变及神经病变，应用胰岛素治疗8年，在胰岛素治疗期间，每日胰岛素总量较大，约0.6~0.7 U/（kg·d），尽管HbA1c（6.5%）不高，但反复出现低血糖，且血糖波动较大。

　　患者胰岛功能检查显示自身基础C肽水平无明显降低，且糖负荷后有分泌高峰，提示患者仍然存在胰岛素分泌功能。过多应用胰岛素可引起外源性胰岛素抵抗、体重增加及潜在的低血糖发生从而增加心脑血管并发症风险。

　　因此，合理的治疗方案应联合其他种类降糖药物如胰岛素增敏剂、DPP-4抑制剂或GLP-1类似物等以减少胰岛素用量，减少低血糖及胰岛素抵抗风险。

　　基于上述考虑，故给予患者增加利拉鲁肽治疗，以0.6 mg/d作为起始剂量，尽管观察到有效的血糖控制，但考虑到患者的长远获益，仍然增加至1.2 mg/d治疗剂量。1周后患者胰岛素用量迅速减少，达0.3 U/（kg·d），血糖控制更平稳，血糖波动幅度减小，低血糖明显减少，用药2个月后患者HbA1c下降0.2%，体重下降6 kg。不良反应方面，患者在起始用药1周内出现腹胀、恶心，但可以耐受，1周后症状消失，未发生低血糖。

　　利拉鲁肽作为新上市的血糖控制药物，较少有与胰岛素联用的病例。考虑到利拉鲁肽可很好地控制餐后血糖，而甘精胰岛素可很好地控制基础血糖，对于存在一定胰岛素分泌功能的病程较长的T2DM患者，二者联合不失为降糖治疗方案的优先选择。