讲者：Henry R. Black，医学博士;Barry J. Materson，医学博士

        编者按：在Black on Cardiology系列最新一期的讨论中，来自纽约大学兰贡医学院的Henry R. Black与迈阿密大学资深医学教授Barry J. Materson(医学博士、肾脏科医师、美国高血压学会认证的临床高血压专家)进行了交谈。

Dr Black：

大家好。我是纽约大学兰贡医学院的副教授Henry Black，。今天我请来了我的朋友Barry Materson。欢迎Barry。

Dr Materson：

非常感谢，Henry。我是迈阿密大学米勒医学院的资深教授。今天，我们要谈谈体弱老年高血压患者的治疗。

体弱定义

Dr Black：

你说的“体弱”是什么意思呢?

Dr Materson：

这是一个有趣的问题。答案是其定义尚未达成一致意见。实际上有国际会议试图回答这个问题。Fried和他的同事阐述了体弱定义的5点内容：在过去的一年里无意识性体重减轻≥10%，自我感觉劳累，握力测量为无力，体力活动减少和步行速度缓慢。随后我会描述这些症状的更多细节。然而，这是一种综合征，存在5点中的3点即可被视为体弱。

        迈阿密大学的老年医学专家在使用由Morley及其同事开发的一种体弱评分，该评分系统于2012年发表在《Journal of Nutritional Health and Aging》 杂志上。这是基于Fried等人工作成果的5项调查问卷，但内容更详细，例如：

        ①为了确定疲劳，应该询问患者在过去的4周中，他们有多少时间会感觉疲劳。

        ②对于阻力，询问患者在没有任何辅助的情况下上10个台阶是否有困难。

        ③对于步行，询问患者在没有任何辅助的情况下行走数百码是否有困难。

        ④对于疾病，询问是否有医生曾经告诉患者患有以下疾病中的一种：高血压，188bet在线平台网址 ，癌症，慢性肺病，心脏病发作，心脏衰竭，心绞痛，哮喘，关节炎，卒中，肾脏疾病。请记住，你需要5点中的3点，所以很可能每个人都有这个问题。

        ⑤最后，对于体重减轻，询问患者在过去一年中是否在没有试图减肥的情况下减重超过10磅?

        任何临床医生都可以在诊室中进行上述评估。在Morley及其同事们工作的基础上，老年病学家对其进行了简化，成为一个简单的调查问卷，可填写和评分。

        另一种评估体弱的方式是步行测试，临床医生可以在办公室很容易地实施。找到一条比较空旷的走廊，划出20英尺的距离，两端用胶带标记——最好是用鲜艳颜色的胶带，这样患者就不会错过。让患者带着计时器以常速行走。每个人的智能手机都有秒表;甚至我的“哑巴手机”都有一个，你可以用这种方式计时。如果走20英尺耗时超过7.5秒，那么你的患者很可能属于体弱人群。

        这具有重要的临床意义，因为健康(也称为“强健”)的老年人做的非常好。临床研究者(就像Henry和我)为了使试验具有统计意义而使用临界值。一般年龄60~79岁统称为“老年”，而80岁及以上被称为“老老年”。很多人听到这些可能很生气，但这都是定义。

        政府对老年的定义有很多——特别是美国国税局，一个人年龄70.5岁时需要获得最少的分配。雇主可在养老计划以及诸如此类的事项中应用实际年龄。但临床医生不应仅使用患者的实际年龄作为唯一的决定因素，因为不论患者年龄，强健的患者都可能表现的相当不错。

关键性试验

Dr Materson：

HYVET(The Hypertension in the Very Elderly)研究一直被人诟病，因为只有约80例(近4000例受试者中)患者为西欧人，其余为东欧人和中国人。研究结果显示，血压降低可使患者获益，并可有效地减少高血压的不利影响，就像我们熟知的一样。

        SPRINT(The Systolic Blood Pressure Intervention)研究将受试人群进行了细分，深入研究≥75岁的人群，结果显示此人群仍可从血压降低获益，甚至是在收缩压减低到≤120mmHg时。你必须要非常谨慎，因为SPRINT和所有这些临床研究针对的是能够到诊室就诊的患者。他们不是由担架或救护车送来的。

        其他需要考虑的事情是，SPRINT研究使用了我们很少使用的方式测量血压。患者被单独安置在没有观察者的房间中，使用自动装置;坐姿正确;根据美国心脏协会和全国联合委员会第七次报告(JNC 7)，标准的正确坐姿包括支撑背部，双脚放在地板上等等。该装置连续测量血压。我们检查患者时一般做不到这一点，所以你必须记住，SPRINT研究人员使用了一个更理想的系统。

        体弱的患者会发生什么?例如，那些在疗养院的患者，血压控制不佳，尤其是如果你采用药物联合治疗。任意联合用药都需要谨慎地应用于养老院患者或体弱患者。正如你们许多人都知道的，我是支持联合用药的，但不赞成在这一人群中应用，因为如果血压降低得太多，患者可能会出现问题。

        社区中的体弱患者略有不同。你可以治疗他们，但你必须非常小心，需要个体化治疗。人们会担心降压药引起体位性低血压，但这并不是真正的问题。问题是其中许多患者服用精神药物。精神药品与体位性低血压和跌倒风险都有关。

个体化治疗方案

Dr Black：

有一件事我没有听你提及，就是抑郁问题。似乎许多患者存在抑郁症。难道我们要使用年轻人的抑郁症标准诊断体弱的老年人?

Dr Materson：

我并不是这一领域的专家，所以我甚至不治疗这些患者的抑郁症。我让他们到精神科医生或心理学家处就诊，可能需要药物治疗。然后，我再根据这些药物选择患者需要的降压药物。是的，其中许多患者是抑郁的;但是，更常见的是焦虑。我注意到焦虑会使血压明显升高，且对降压药物无反应。这些患者需要抗焦虑药，精神病专家和心理学家知道什么对患者有帮助。

Dr Black：

那么是否有针对体弱老年人的特殊药物或非药物方法呢?还是我们不得不使用现有的方法?

Dr Materson：

我们需要正确使用现有疗法。已经有一些研究表明，某些药物“可匹配”特定人群。我不打算尝试复述这些信息，因为我不知道在未来的研究中这些信息是否能站得住脚。

        关键在于，利尿剂在这个人群中的效果令人惊讶，但必须谨慎使用。同样，如果你打算将其与另一种药物联合使用，应注意避免体位性低血压、低血钾和低血钠等所有风险。通常这些并发症不发生在低剂量范围，而且并不常见。钙拮抗剂是非常有帮助的，β受体阻滞剂通常都没有，但房颤患者可以获益于抗β-肾上腺素能药物的降心率效应。我们必须谨慎地进行个体化选择。单一药物不能解决所有人的问题。

提倡独立生活

Dr Black：

如果你怀疑患者是“体弱”个体，而且他独自居住，你会建议他去一个延伸护理机构或搬出自己家吗?

Dr Materson：

不会，还是需要个体化讨论。我在佛罗里达州参与过一个有趣的项目。该项目提倡患者住在家里，鼓励患者整修居所(改变入口通道的大小，搭建扶手，安全的浴缸和淋浴，重新配置厕所)，使他们能够留在那里。调查数据表明，70%的老年人希望留在他们居住的房子里;他们不想搬出去。这取决于延伸护理设施，因为有些人很快乐，但有些人不快乐。同样，你必须根据患者、患者家属及其初级保健医生的情况谨慎的进行个性化管理。

Dr Black：

我想你是说多数患者属于这一类人，他们自己住在家里，如果他们为自己的居所做些重要调整，就可以呆在那里。我理解的对吗?

Dr Materson：

是的。统计显示，这类群体的数量正在迅速增长，未来将有更多的患者面对这种情况。他们大多是相当强健的。他们可能患有常见病，正如我们大家看到的，但这并不意味着他们有必要入住养老院、延伸护理机构或任何形式的特殊生活辅助设施。所以，我们不应该强迫他们。

        最近我为一个91岁的患者进行了术前检查，这是他一生中第一次术前检查。除了需要接受相对较小的手术之外，这个患者非常健康。另一位91岁的患者曾每天跑10英里，抱怨他想要进行心脏导管(导管插入)手术，因为他发现他每天只能跑8英里。后来他居然找到一位医生给他做了心脏导管，他的冠状动脉相当干净。就在数天前，曾有位106岁的老妇人在白宫跳舞的新闻。

        有很多正常的老年人有日常生活能力和认知能力，能够服用他们所需要的药物，可以按照指示预约就诊。我们必须要认识到，如果治疗对于79岁和绝大多数年龄的患者是有效的，我们就不能停止治疗，即使他们超过了80岁。

Dr Black：

这是一个越来越重要的话题，因为我们都在变老。希望我们能够优雅地变老，并且尽可能地保持健壮。非常感谢。

Dr Materson：

谢谢你，Henry。

        编译自：Hypertension in Frail, Elderly Patients: Treating the Individual, not the Stereotype. Medscape. May 10,2016