点评专家：复旦大学附属中山医院 陈世耀 教授

　　这是一个特殊案例，最终诊断少见，容易出现漏诊。通过该病例的临床讨论，可以充分体现临床医生的诊断与处理思维，从中获得启发。

　　腹泻是一种症状，排便次数增多（大于3次/天）、总量增多（每天大于200 g）并且粪质稀薄（含水量超过80%）可以判断为是腹泻；带有黏液、脓血或者未消化食物也是腹泻的一种表现，需要进一步寻找腹泻的原因并进行针对性处理。临床上按照病程是否大于4周分为急性和慢性，根据粪便性状可以判定腹泻的病理生理机制,而病因诊断常常需要特殊的检查。

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　　哪些线索提示诊断？

　　在社区讨论中，对腹泻尤其是慢性腹泻的定义进行了描述，对腹泻的病理生理分类即腹泻的发病机制进行了阐述。该患者腹泻1个月，应归入慢性腹泻。水样腹泻应该考虑分泌性腹泻，小肠病变、药物应用、毒素刺激、激素水平改变如肿瘤异位激素分泌等是常见的原因。患者1年前有肠癌手术病史，化疗很早即结束，没有接受放射治疗，近1个月出现腹泻，持续性，夜间明显，尽管没有血便和肠梗阻，当时手术病理示仅侵犯浅肌层无淋巴结转移，还是首先需要排除肿瘤复发，肠镜检查应该首先选择。

　　如何选择检查？

　　急性腹泻，尤其感染性腹泻，粪便检查中以脓细胞为主时，暂不适合肠镜检查。但慢性腹泻、粪便中存在黏液便、血便，应尽早接受肠镜检查。

　　慢性结肠炎症，尤其克隆（Crohn）病、溃疡性结肠炎，需要定期接受肠镜检查随访肠道病灶治疗后的变化。医生应该向患者讲解，肠镜检查并不可怕，需要提前进行肠道准备、可以采用无痛内镜（即麻醉肠镜）方法，在检查时发现息肉可以同时或者择期内镜下切除。对结肠癌术后患者，在术后半年应该复查肠镜，评估吻合口情况，有无病灶复发。肿瘤手术后常规胸片随访、肝脏B超也可以评估是否有常见部位的远处转移。

　　对于长期腹泻患者，在诊断功能性疾病时，首先需要进行包括肠镜在内的检查，排除器质性肠道病变。特别需要强调的是，对于慢性腹泻，我们常常利用肠镜排除肠道疾病，更需要询问病史，通过系统的检查排除系统疾病如188bet在线平台网址 、甲状腺功能亢进、胰腺疾病等。

　　肠镜检查结果如何评价？

　　该患者出现水样腹泻持续1个月之久，并有夜间症状，存在免疫功能紊乱，首先考虑结肠癌复发转移，或者肿瘤分泌特殊激素致腹泻。部分病例可以无局部复发征象或者检查发现，而仅表现肝脏、肺部、腹腔等转移病灶。因此在结肠镜检查没有发现肿瘤复发时仍应该安排B超、胸片、腹部CT检查。

　　钡剂灌肠检查未发现异常，肠镜检查中部分病例出现直肠黏膜轻度充血水肿，结肠镜常诊断为非特异性肠炎，或者认为是溃疡性结肠炎早期表现。患者若无特殊临床表现，大多数病理检查结果报告也仅仅是结肠慢性炎症。

　　该患者非常特殊：水样腹泻，慢性腹泻（持续4周以上），又没有小肠切除病史，结肠仅部分切除，且术后一段时间没有水样腹泻，也没有小肠运动过快的因素（如甲状腺功能亢进等）和表现，找不到分泌性腹泻的原因（如放射治疗后、嗜酸细胞增多、胃泌素瘤等），也没有发现肿瘤复发或者存在类癌综合征的征象，临床医生或者结肠镜检查医生需要考虑两个引起慢性水样腹泻的特殊疾病，即本例的淋巴细胞性结肠（直肠）炎或者胶原性结肠（直肠）炎，在充血水肿的部位取活检组织进行病理检查非常必要。当病理表现为淋巴细胞浸润时，没有经验的病理医生或没有结合临床资料时常常诊断为慢性炎症。

　　黏膜固有层而非黏膜浅层淋巴细胞浸润是淋巴细胞性结肠（直肠）炎或者胶原性结肠（直肠）炎区别于一般慢性结肠炎症的特征，临床长期大量水样腹泻也是提示淋巴细胞性肠炎的重要线索，尤其在临床排除其他常见大量水样腹泻疾病之后应考虑，这需要临床医生与病理医生充分沟通，并进一步进行免疫组织化学染色检查。免疫组织化学染色检查同时可鉴别其他原因的淋巴细胞浸润如淋巴瘤，特殊染色如胶原染色可以鉴别胶原性结肠炎。

　　在社区，腹泻患者何时需要转诊？

　　对首次发生的腹泻，经过一般检查，诊断仍不明确，尤其病程超过4周的慢性腹泻，需要接受包括肠镜、CT等特殊检查的患者应该转诊。对于既往进行了相关检查包括肠镜检查诊断为功能性疾病的患者，在长期随访中，如果出现了变化，如粪便性状或者排便习惯突然发生了改变、粪便中出现了黏液或者血液、合并体重下降等报警症状，需要重新接受评估，则应该转诊。

　　严重腹泻，尤其大量水样腹泻，可能出现电解质紊乱、血压下降、脱水等严重状态时，在积极补充水、电解质仍不能控制腹泻或者缓解症状时应该考虑尽早转院。

　　总之，腹泻是一组疾病的临床表现，其病因诊断和临床处理是临床医生面临的挑战。即便遇到疑难少见病例，详尽的病史问诊、仔细的查体、及时而合理的检查可为临床追踪腹泻病因和处理决策提供清晰和便捷的思路。