美国研究显示，与同年龄男性相比，女性心肌梗死（MI）患者更少出现胸痛症状并且有较高的死亡率，但这种MI胸痛症状和死亡率的性别差异随着患者年龄的增加而逐渐减小。论文发表于最近一期《美国医学会杂志》[JAMA 2012, 307（8）：813]。

　　该观察性研究纳入14万余例MI患者（481581例女性，661932例男性），结果显示，MI患者中女性不出现胸痛症状的比例远高于男性（42.0%对30.7%，P＜0.001），年龄和性别对胸痛症状的出现有着显著影响，年轻患者的性别差异较年老患者更为显著。女性患者的院内死亡率高于男性（14.6%对10.3%），不出现胸痛的年轻女性患者死亡率高于不出现胸痛的年轻男性患者，但这种差异随着患者年龄的增大有减弱和逆转趋势。年龄、性别和胸痛症状的出现与患者死亡率显著相关。

图心绞痛和心肌梗死胸痛可能出现的区域及放射区域

　　■专家点评

　　必须重视无痛性心肌梗死和女性冠心病问题

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟

　　这项研究质量不算高，回顾性分析的固有缺陷使它不能核实每例患者MI诊断的可靠性，也无法分析无胸痛患者依据何种临床表现来诊断MI。尽管如此，这项大而简单的研究仍有参考价值，提醒我们必须重视两个临床问题。

　　第一个问题:无痛性MI 过去我们对此认识不足，诊断常常是回顾性的，即某些无胸痛病史者在心电图偶然检出异常Q波后，才推测他们曾发生过无痛性MI。有些医师甚至还误认为无痛性MI患者是因为病变较轻而未发生典型胸痛。

　　以上研究结果提示，急性MI患者中1/3以上可能无胸痛表现。无痛性MI患者常常就诊迟、易漏诊、得到早期冠状动脉再灌注和其他有效药物治疗的机会减少，但病变不一定较轻；加上常常未能及时得到治疗，他们的预后更差，短期病死率两倍于有典型胸痛的MI患者。

　　因此我们需要改变思路，在日常工作特别是急诊情况下，经常想到无痛性MI的可能性，力争“前瞻性”地发现这类患者。

　　不典型的表现如恶心、呕吐、心悸、气急或莫名不适感等不仅多见于老年患者，也常见于年轻患者特别是女性患者，故应提高警惕，对可疑者进行心电图、心肌酶谱或超声心动图检查。对于完全无痛、也没有不典型表现的MI患者，我们很难完全避免漏诊或延误诊断，但必须穷尽自己的诊断能力、对患者高度负责。美国曾报道在急诊科的医疗诉讼案件中，漏诊MI占10.4%、相应赔偿款占总额的25.5%，提示漏诊MI容易被重判和重罚，这也是从事临床工作“如履薄冰、如临深渊”的艰辛之处。

　　第二个问题：女性冠心病 过去曾认为冠心病主要是男性的疾病，女性、特别是绝经期前的中青年女性很少罹患冠心病。其实不然，心脏病是西方国家女性的第一位致死原因，2007年美国有421918位女性死于冠心病，超过癌症、慢性肺病、阿尔茨海默病和事故致死例数的总和。

　　我国的冠心病患病率目前处在上升阶段，女性（包括年轻女性）冠心病患者也越来越多，这个问题必须得到充分重视。

　　女性冠心病患者的诊断比较困难，因为她们的临床表现常常不典型且较易受情绪及环境等因素影响、运动试验常呈假阳性结果、典型心绞痛少见而无痛性MI较多见。

　　女性冠心病患者的病理机制及自然病程与男性不同，她们发生冠心病事件相对较晚但发生事件后死亡率较高；严重冠状动脉狭窄相对少见但常常存在微血管功能异常；绝经期前女性发生MI还可能与血液高凝状态、冠状动脉痉挛或炎症有关。

　　女性冠心病患者的最佳治疗方案值得探讨，因为女性对某些药物如阿司匹林及介入治疗的反应与男性不尽相同，而既往的临床试验主要纳入的多为中年男性患者。

　　特别需要指出的是，女性冠心病问题迄今没有能够得到足够重视，女性患者较少通过冠状动脉造影来明确诊断，有效药物如阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀的使用率都显著低于男性患者，这种情况必须迅速改变。