一、研究背景                 

　　对于危重患者来讲，脓毒症是引起急性肾损伤（AKI）的主要原因。近30%的脓毒症相关性AKI的患者需要肾脏替代治疗。这一发生率远高于由其他原因引发的AKI。关于脓毒症相关性AKI患者行肾脏替代治疗的最佳时机一直存在争议。尽管一些观察性研究结果显示针对于危重的脓毒症相关性AKI患者来讲，早期的肾脏替代治疗可能效果更好，但是仍旧没有足够的或者显著的证据证明多早才是足够早。本文主要目的旨在依据简化RIFLE分级标准（危险因素、损伤、衰竭、肾功能丧失以及终末期肾功能衰竭）比较脓毒症相关性AKI患者早期或者晚期开始肾脏替代治疗的效果以及住院病死率的差异。

　　二、方法学

　　2.1 研究人群

　　这项回顾性研究以NSARF数据库为基础，数据由一家三级医院及其所在不同城市的分院共64张床位的外科ICU所收集而成。收集从2002年7月至2009年10月的所有因为脓毒症相关性AKI而行肾脏替代治疗的患者数据。

　　排除的标准包括：患者年龄<18岁；在ICU内住院天数<2天；以及患者行肾脏替代治疗时间<48小时。

　　2.2 数据收集

　　按预期收集所有数据；数据变量包括人数统计、合并的疾病、是否术后进展为脓毒症相关性AKI以及需要行肾脏替代治疗的指征。收集并记录患者在ICU期间和开始行肾脏替代治疗时全血细胞计数、血尿素氮、血清肌酐、血清碱性磷酸酶、血清总胆红素、血清白蛋白以及血清钾等指标。收集并记录包括：心率、动脉收缩和舒张压、中心静脉压、动脉血氧分压等在内的临床参数。疾病严重性的评分包括：GCS评分、APACHE II评分、SOFA评分以及SAPS III评分。呼吸机的使用和参数的调整也要做相应记录。

　　所涉及的定义如下：

　　高血压：血压>140/90mmHg或者使用降血压药物；

　　心力衰竭：心输出量降低同时伴有中心静脉压>12mmHg或者多巴胺的使用剂量>5μg/kg/min;

　　慢性肾脏疾病：肌酐水平在1.5 mg/dl或者比此次入院前还要高。

　　肾脏替代治疗的指征：（1）氮质血症（BUN >80 mg/dL and sCr >2 mg/dl）；（2）对利尿剂不敏感的少尿（每8个小时尿量<100ml）或者无尿；（3）耐利尿剂的循环超负荷同时伴有中心静脉压>12mmHg或者氧合指数<300mmHg导致的肺水肿；（4）药物治疗无效的高钾血症；（5）代谢性酸中毒（血气分析中pH <7.2）

　　2.3 实验分组

　　根据简化RIFLE分级标准将患者分为早期行肾脏替代治疗组（ED group）和晚期行肾脏替代治疗组(LD group)。针对住院期间病死率的Cox 相关危险因素比率模型可用来评价肾脏替代治疗时机及效果。其中根据简化RIFLE分级标准，已达到或者接近AKI危险水平（risk）组的考虑行早起肾脏替代治疗，而AKI（injury）或者急性肾衰竭（failure）组患者行晚期肾脏替代治疗。

　　2.4 肾脏替代治疗形式的选择

　　肾脏替代治疗的形式要依据患者血流动力学的状态来选择。当血管活性药物所起作用达到15%以上才足以使血压维持120mmHg以上时可以选择持续性静脉-静脉方式血液滤过。滤过液流速和血液流速分别为35ml/kg/hour 和200 ml/min，相比较而言，当药物所起作用在5%-15%之间时可以选择伴或不伴血液净化方式的持续性低流量型肾脏替代治疗方式来进行治疗。就持续性低流量型肾脏替代治疗方式而言，血流速和滤过液流速分别为200 ml/min 和300 ml/min，相比之下，当同时伴有血液滤过时，滤过率在35 ml/kg/hour。血液滤过的时间间隔大约在6到12小时左右，具体要根据超滤量来决定。如果药物所起作用低于5%以下时，可以选择间断肾脏替代治疗，每次做4个小时，滤过液流速为500 ml/min，血流速为200 ml/min.随着血流动力学的不断变化，病人可以随时调整行肾脏替代治疗的方式。

　　三、统计学

　　统计学分析采用SAS9.1.3版统计软件。 在统计试验中，以两边P值<0.05为有统计学意义。如无特殊情况，连续性数据的表达均以平均值±标准差来表示；以频率和百分比作为类别变量。两组之间连续性数据的比较常采用t-检验，而关于类别比例的分析则采用差方检验或者Fisher's检验；住院病死率的独立变量分析采用线性回归分析。

　　四、结果

　　4.1 在研究期间共收集1258名患者行肾脏替代治疗， 370名患者符合收入标准。患者的平均年龄在65.4 ±15.9岁。男性占67%；入选患者基本数据、入住ICU情况以及急性生理评分见表1。

　　4.2 早期肾脏替代治疗组192名（占51.9%）；晚期肾脏替代治疗组178名（占48.1%）。两组患者之间存活率无显著差异。(70.8% vs 69.7%)  P = 0.98   （见Figure 1.）

　　4.3 通过多元线性回归分析发现：在行肾脏替代治疗之前的手术史、舒张压水平、GCS评分、血乳酸水平、入住ICU的SOFA评分以及在开始肾脏替代治疗时的SOFA评分均为住院期间病死率相关的独立因素。根据Cox 相关危险因素比率模型显示早期肾脏替代治疗与死亡率无相关性（P>0.05）其中，男性、合并心衰、入院肌酐水平较高以及手术的患者更倾向于行晚期肾脏替代治疗。

　　五、讨论

　　在既往许多研究中，常以血清肌酐和尿素氮作为患者行早期或晚期肾脏替代治疗的分类标准。这个话题从上世纪60年代至今一直成为争论的焦点。结合最新研究显示，一些回顾性研究报道在创伤或者手术后发生的AKI接受早期肾脏替代治疗可获得更好的存活率。然而， 其他研究针对危重患者早期行肾脏替代治疗的存活率显示并无差别。因为缺乏明确的关于早期或者晚期行肾脏替代治疗的规定，因此将以前的研究做对比或者meta分析是很困难的；因为RIFLE分级标准经过大量临床实践的验证，所以一些研究组仍利用其作为评估预后和肾脏替代治疗时机关系的标准。

　　我们的研究重点在于脓毒症相关性AKI时机的影响问题；一些研究已经证明通过肾脏替代治疗可以使血流动力学以及病死率得到改善。然而，很少有提及肾脏替代治疗时机对AKI患者影响的报道。本组研究的患者被划分为ED组和LD组； 27.5%的早期肾脏替代治疗组的患者存在脓毒症；相应地，36.2%的晚期肾脏替代治疗组患者存在脓毒症；尽管我们依据倾向评分对比了早期和晚期组行肾脏替代治疗的患者，然而并没有提示早期行肾脏替代治疗组在存活率方面受益。一种可能是因为我们的患者依据其自身的血流动力学状态接受不同模式的治疗；因此，行肾脏替代治疗时并无固定的量或者模式从而影响治疗结果。另一个原因可能因为传统的用于检测AKI的标记物并不敏感。

　　依据倾向评分调整模型，我们在脓毒症相关性AKI患者中发现一些用以预测住院病死率的独立因素。 如：较差的心功能和组织灌注可引起肾脏替代治疗之前的较低的舒张压、较低的GCS评分以及较高的乳酸水平，从而导致较差的预后。此外，入住ICU时间越长，SOFA评分越高均提示更高的死亡风险。

　　六、局限性和总结

　　首先，本研究中，根据RIFLE分级标准仅有估算的GFR值被采用；尿量或许同样可以作为开始行肾脏替代治疗的一个重要的指征。其次，我们的患者依据其个人的血流动力学情况接受了不同模式的治疗方式。因此，我们无法依据不同的量和模式而处理其产生的影响。第三，我们仅收集那些实际上行肾脏替代治疗的患者的资料；一部分存在AKI的患者并没有行早期的血液滤过或根本没有行肾脏替代治疗，他们或者死亡或者在行较晚肾脏替代治疗之前就已恢复肾脏功能。第四，我们没有依据体液程度而纠正肌酐数值。

　　七、结论

　　伴有脓毒症的AKI的患者存在大量的能使预后加重的危险因素，尤其是那些需要行肾脏替代治疗的患者。及时的行肾脏替代治疗一直被视为能改善脓毒症相关性AKI患者结果的有效方式。但是根据简化的RIFLE分级标准，我们的最新分析并没有显示早期行肾脏替代治疗是正确的。还需要进一步努力其找寻可以鉴别更多更有生理意义的来决定开始肾脏替代治疗最佳时机的指标。

　　[（Critical Care 2011, 15:R134 doi:10.1186/cc10252 ）杜文众 摘译   于凯江校  哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科]

　　相关链接：肾替代起始时机对脓毒症相关性急性肾损伤治疗的影响