一项定性的案例研究发现，工作组织因素而非患者因素是急性卒中患者治疗决策的主要决定因素，可影响治疗的频率和强度。David Clarke(英国利兹大学)在2016年世界卒中大会(WSC)上表示，研究结果非常令人惊讶，与患者、患者疲劳或意愿以及其能力[参与治疗]无关。工作组织因素是提供护理的主要障碍。

        已知工作实践和专业文化或可通过专注患者的组织工作和医护人员发展使用提升服务的方法来抵抗这一改变。研究已经表明，增加治疗频次和强度与卒中后头6个月的结局改善相关。

        英国推荐每周5天，每天进行45分钟的专业、体格和言语治疗。然而国家审计部门总是报告这些目标没有达到，因此，积极治疗推荐量(ReAcT)研究旨在发现这些原因。

        研究者研究了英国8个国立卫生服务卒中单元，进行约1000个小时的普通观察和434个小时针对患者的观察。他们分析治疗记录并对医护人员和患者/照顾者进行半结构式的访问。在这些被观察的单元中有超急性、急性和康复单元，以及混合类型的单元。

        员工因素是最大的障碍

        研究人员发现影响向患者提供服务的7个主要因素为：组织治疗师的工作，在与非患者接触活动中花费的时间，患者因素，人员编制和部署，未充分利用基于时间表安排的治疗，增加治疗频率和强度的证据有限，以及国家审计的影响。

        前两个因素具有系统性、组织性质，是提供国家标准护理的最大障碍。在这8个卒中单元中，每个员工每天会花费1.3-8.6小时在与非患者接触的活动中，用于员工之间的信息交流。

        花费在信息交流上的时间多少反映了审计评级。表现最差的单元为DDD级，每天员工花费在非患者接受活动中的时间为8.6小时。两个AAA级的单元在类似活动中所花费的时间分别为1.3和3.8小时。员工的时间不应浪费在相互之间的交谈而应留下更多的时间用于患者治疗。

        大多数单元都坚持传统的每天8小时工作，可用于治疗的时间进一步由用餐时间、记录治疗和进行审计数据录入所占用，进而加剧了这一问题。每天每个员工实际用于治疗的时间不到5小时。

        总体来讲员工水平是不够的。8个单元中有7个单元的物理和职业治疗师低于所推荐的数量，而且所有8个单元都缺乏言语治疗师。

        Clarke指出有关治疗越多越频繁与良好结局相关这一原则的证据有限，因此影响了治疗的计划和提供。不过，两个单元进行了服务重组。一个单元大大减少了与非患者接触活动的时间，增加了与患者的接触时间。两个单元简化了审计数据录入且使其标准化，并使用国家审计绩效评级以使目标治疗师增加。

        鉴于存在这些问题，许多UK卒中单元中的治疗师的思想和实践应以患者为中心进行工作，而不是以治疗师为中心工作。Patrik Michel(瑞士洛桑大学医院)指出，卒中单元略有不足，但主要原因是组织员工提供治疗的能力需要提高，以减少花费在官僚主义和文书工作上的时间。

        “质量改进总是一个内外兼施的过程，需要内部质量改进标准和系统以及外部审计。当然，改进过程本身就处于产生官僚主义的危险中，因此，内部审计应该既简单且在无官僚主义努力下进行。”

        研究中另一个有趣的发现是，受过专业训练的治疗师似乎并没有意识到有证据表明更积极的治疗会带来更好的结果。所以有些工作也要在这个层面上进行。

        医脉通编译自：Staff Time Spent on Bureaucracy Robs Stroke Patients of Therapy. Medscape. November 01, 2016