病历摘要

　　患者男性，84岁，因“突发左侧肢体无力伴抽搐半天”于2010年9月14日入院。

　　现病史 患者于入院当日中午进餐时突然出现左侧肢体无力，伴言语不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，继而出现四肢抽搐和意识障碍，无口吐白沫，无大小便失禁，持续约1分钟后抽搐停止，神志转清，仍有左侧肢体失利，外院行头颅CT检查后以“脑梗死，高血压病”收治入院。

　　既往史 有高血压病史10余年，血压最高达180/120 mmHg，目前规则服用氨氯地平治疗，血压控制不详；2年前有2次脑梗死病史（具体诊治不详），治疗后症状好转出院，平素未用药。否认188bet在线平台网址 、冠心病和慢性支气管炎病史。余无特殊。

　　个人史及家族史 有吸烟史50余年，平均每天1包，否认饮酒史。余无特殊。否认家族遗传疾病史。

　　入院查体 T 36.3 ℃，HR 96次/分，R 20次/分，BP 140/88 mmHg，神志清，平车推入病房，查体合作。双瞳等大等圆，直径约1.5 mm，对光反射存在，双侧额纹无变浅，口角对称，右鼻唇沟浅，伸舌不偏。颈软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心脏及腹部查体无异常。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常，左上肢肌张力高，余正常。生理反射存在，病理征未引出。

　　辅助检查 血尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、总胆固醇、甘油三酯和凝血全套正常；钾3.45 mmol/L，钠145 mmol/L；血流变检查提示血浆粘度值为1.55 mPas。心电图和胸片未见异常；腹部B超提示左肾囊肿，余未见异常；外院头颅CT提示右侧颞叶和顶叶梗塞，脑萎缩。

　　诊疗经过 患者入院后予以吸氧、脱水降颅压、营养神经和活血化瘀补液等治疗，2周后症状好转，口齿清楚，左侧肢体肌力恢复至2级，但肢体活动仍有障碍，生活不能自理，须卧床，转入护理病房并进行肢体康复治疗，因患者不愿配合，故长期给予抗凝和活血化瘀等药物口服。

　　病情变化 2010年11月20日患者突然出现发热，体温波动在38 ℃左右，伴尿频、尿急和尿痛，稍感腰酸不适，无畏寒、寒战，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无意识障碍，觉纳差、乏力。查体：Ｔ38.2°Ｃ，神志清楚，呼吸平稳，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性音。心脏及腹部查体无异常，双肾区叩击痛（-）。双下肢足背处凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动正常。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，左上肢肌张力高，余正常。病理反射未引出。

　　　讨论问题

　　·患者入院时诊断及其依据、诊疗方案和治疗原则是什么？

　　·2010年11月20日患者病情变化时，诊疗思路是什么？如何防治？

　　·缺血性脑卒中的预防要点是什么？

　　病例讨论

　　入院时诊断分析

　　病史特点 ①男性患者，84岁；②因突发左侧肢体无力伴抽搐半天入院；③既往有高血压、脑梗死病史及吸烟史；④体检发现血压140/88 mmHg，右鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力0级，左上肢肌张力增高；⑤辅助检查，头颅CT示右侧颞叶和顶叶梗塞，脑萎缩。

　　诊断与依据 ①急性缺血性脑卒中（右侧颞、顶叶）；②继发性癫痫？③原发性高血压（3级，极高危）。依据：①急性起病，病程短；②局灶性神经功能缺损（左侧肢体肌力0级）；③症状和体征持续数小时以上；④脑部CT或磁共振成像（MRI）排除出血和其他病变；⑤脑CT或MRI显示右侧颞、顶叶有梗死病灶。

　　治疗包括以下几方面

　　1. 一般原则：①吸氧和呼吸支持；②心脏监测和心脏病变处理；③控制体温，如有发热，明确原因，若存在感染予以抗生素，体温＞38℃则予以退热治疗；④控制血压，发病24小时内谨慎处理，病情平稳或发病24小时后可给予原降压药物；⑤营养支持；⑥保持大便通畅；⑦预防应激性溃疡。

　　2. 保持呼吸道通畅、吸氧及防治肺炎、尿路感染和褥疮等：①防治肺炎，定时翻身、拍背，进食时预防呛咳等；②防治尿路感染，适当多饮水，排尿时按摩下腹帮助排尿及减少残余尿，加强功能锻炼； ③防治褥疮，每隔2~3小时翻身1次，改变体位，并定时用湿、热毛巾擦洗其骨隆起受压部。

　　3. 特异性治疗：①溶栓治疗，因患者年龄＞80岁且发病时间＞6小时，故不考虑溶栓治疗；②抗血小板治疗，发病后48小时内开始应用阿司匹林（首剂300 mg，后每日100 mg 口服维持），无禁忌证的不溶栓患者应尽早使用该药；③降颅压治疗，病后48小时~5天是脑水肿高发期，予以20%甘露醇、速尿及白蛋白等脱水降颅压，注意电解质平衡；④心电监护，注意恶性心律失常；⑤神经保护治疗，尽可能在发病后24小时内给予依达拉奉，共用14天；⑥中药治疗，如丹参或银杏叶制剂等。

　　4. 康复治疗：若卒中后生命体征稳定且神经系统症状不再恶化，则48小时后即可行康复治疗。该治疗分3级：①第一级，于急症医院病房内行早期康复；②第二级，于康复中心或综合医院康复科进行恢复期康复治疗；③第三级，社区层面的后遗症康复治疗。

　　病情变化时的诊疗思路

　　病情变化后病史特点 包括①于患者卧床2月后出现；②发热，体温38℃左右；③伴尿频、尿急和尿痛，稍感腰酸不适。

　　诊断与依据 泌尿系感染可能性最大，依据为：①高龄且患高血压，有危险因素，是否因长期卧床留置导尿管？②尿频、尿急、尿痛、腰酸不适且发热，有上尿路感染可能；③体检是否双输尿管点、肋脊点和肋腰点有压痛？④血尿常规、中段尿和血培养结果是怎样的？

　　考虑尿路感染的原因为：①老年患者长期卧床，活动少；②尿动力减弱，尿路不畅；③饮水少，细菌在尿路存留时间长，不能及时排出体外；④留置尿管，尿道黏膜损伤，细菌更易繁殖和生长；⑤进食困难且营养不良，抵抗力低。

　　此外，还须考虑其他感染：①肺部感染，老年人有时呼吸系统症状隐匿，可行胸片或胸部CT明确；②褥疮伴感染，长期卧床，皮肤情况不详。

　　防治措施 ①插导尿管时严格无菌操作，留置尿管应每日常规消毒，如非必要则不用导尿管，应用者应早期拔除；②长期卧床的老年患者应注意增加营养，加强床上锻炼，多饮水，增强全身抵抗力；③避免长期用广谱抗生素，根据尿培养结果合理用抗生素。

　　缺血性卒中的预防

　　一级预防 即病因预防。包括：甄别危险人群，即未发生脑卒中但有风险的人群；定期检查高危人群，强化宣传和定期随访。具体方法包括控制血压、血糖、血脂、高凝状态、颈动脉狭窄和高同型半胱氨酸血症，并戒烟、少饮酒、合理饮食、保持适宜体重、加强体育锻炼和保持心理平衡等。

　　二级预防 即对再发脑卒中的预防。包括：积极治疗高血压、188bet在线平台网址 、高脂血症、房颤、动脉粥样硬化（AS）和短暂性脑缺血发作（TIA）等；积极抗栓，长期服用阿司匹林；改善不良生活习惯；定期检查血脂、血黏度、心脏超声、颈部血管彩超、头颅CT或MRI等。

　　可干预的危险因素 这些因素包括：①高血压，这是最重要的独立危险因素， 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及钙离子拮抗剂在降低血压的同时有脑血管保护作用；②吸烟及被动吸烟，应戒烟及尽量避免被动吸烟；③188bet在线平台网址 ，这是AS的高危因素，除治疗188bet在线平台网址 外，还应使用他汀类药物；④血脂异常，合并冠心病的患者应接受他汀类降脂治疗；⑤不合理营养和饮食，增加水果和蔬菜摄入能降低卒中风险；⑥缺乏运动，适量有氧运动（如快步、慢跑、游泳、打太极拳和骑自行车等）可预防肥胖并能调整血脂代谢；⑦阿司匹林，有多种危险因素者可小剂量（100~325 mg）使用该药；⑧心理干预。

　　（上海市浦东新区康桥镇社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据中山医院全科医学科、长海医院全科培训基地、周浦镇社区卫生服务中心、康桥社区卫生服务中心、浦东新区社区卫生服务中心、殷行社区卫生服务中心和中山医院全科培训基地医师的发言整理而成。病例由 杜文琪 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉 审阅）

　　该病例邀请了上海交通大学医学院附属仁济医院 施国文教授进行点评，详情请点击：//www.nurftech.com/detail/30115.html