来自美国南卡罗来纳大学医学院的奇莫维兹(Marc I.Chimowitz)教授做了有关“颅内动脉粥样硬化(ICAS)和其他颅内血管病变卒中患者二级预防策略”的专题报告。Chimowitz教授讲到，颅内动脉硬化性脑血管病是全球化的沉重话题，在亚洲占据卒中病因的27%~56%，在美国占8%~11%。ICAS的卒中复发率和致残率非常高，但遗憾的是有关ICAS的大型RCT很少。对于复发性卒中，ICAS作为病因尤为特别。从“双抗”的使用方法、时间到血管内治疗，Chimowitz教授细数了颅内动脉硬化性脑血管病治疗的治疗新进展。从WASID、CLAIR、SAMMPRIS、CHANCE、VISSIT研究到针对其他病因脑血管病的STOP、STOPⅡ和SITT研究，Chimowitz教授总结分析了近年来对缺血性脑血管病治疗有重要影响的RCT。

        抗栓治疗从WASID研究来看，抗栓药物治疗――无论是抗凝(华法林)还是抗血小板(阿司匹林)治疗均有效，二者预防ICAS卒中的效果相当;“双抗”阿司匹林与氯吡格雷(合用21天至3个月，3个月后改为阿司匹林或氯吡格雷“单抗”)效果似乎好于“单抗”。但我们仍有未解决的问题，主要体现在延长“双抗”使用时间是否有益、新型抗凝药物(如Ⅹa因子抑制剂或凝血酶直接抑制剂等)是否有效等，有待将来的临床试验验证。

        危险因素控制和管理从WASID和SAMMPRIS研究来看，若采用常规方法进行管理，相关危险因素控制往往不满意;而针对特定危险因素、改善生活方式和提供免费药物治疗，实现对相关危险因素(血压、血脂等)的良好控制，临床上往往获益。但是，实际的临床状况通常比较复杂，具体实施过程及效果仍是未知数。

        血管内治疗Chimowitz教授认为，支架无益于症状性ICAS(70%~99%)患者，其主要依据来自SAMMPRIS研究(采用自膨式Wingspan支架)和随后的VISSIT研究(采用球囊扩张式Pharos支架)。SAMMPRIS研究3年随访结果证实药物治疗优于支架置入。Chimowitz教授指出，在以球囊扩张式支架为干预手段的VISSIT试验后，介入干预并没有被全盘否定。他提到了自己今年在《美国医学会杂志》(JAMA)上针对血管内治疗的一篇评论并提到，现实情况需要更多的RCT，需要新的治疗策略继续深入对颅内动脉狭窄高危脑血管病患者的研究。这一现实也同样困扰着所有卒中治疗团队。一方面，尽管目前推荐高危颅内动脉狭窄患者进行规范药物治疗，但仍有很多患者不断发展为卒中;另一方面，对于这类患者除了RCT证实不利的血管内治疗，目前我们尚没有其他选择。

        笔者认为，SAMMPRIS和VISSIT研究无论是患者筛选(纳入了穿支闭塞患者、距离最近一次卒中症状发作不超过3周等)，还是纳入中心选择(纳入中心手术量低、每个中心每年纳入患者平均少于2例、术者经验不够)，均存在设计上的缺陷，这可能与30天围术期并发症发生率高相关。而且，SAMMPRIS试验发表后，随着术者经验不断丰富以及患者筛选更加严格，多数临床研究30天内的并发症均控制在10%以内;近年来国内一些大型临床医学中心报告的数据甚至不超过5%。

        国家“十二五”期间，首都医科大学宣武医院联合国内共8家大型医学中心展开了症状性颅内动脉狭窄不同疗法的多中心随机对照研究――CASSISS研究。该研究对纳入中心和患者筛选更加严格，旨在对比药物与Wingspan支架置入的有效性和安全性。前期预试验登记研究结果提示，患者30天围术期卒中发生率仅2%。

        缺血预适应既往关于缺血预适应治疗的研究较少。2012年有中国学者通过血压计袖带反复充气加压双侧上肢进行缺血预适应，每天2次，连续300天，取得了阳性结果――300天卒中发生率为7.9%，显著低于对照组的26.7%。但该研究囿于小样本(68例患者)，仍需大型RCT进行验证。另外，预适应方法差异较大，采用双侧还是单侧加压、每天2次还是1次、每次持续时间多长、患者依从性如何及缺血预适应产生的生物标志物与临床结果的相关性等问题仍有待解决。

        颅内非动脉粥样硬化性病变如颅内动脉夹层、镰形红细胞血管病、烟雾病、放射诱导性血管病、原发性中枢神经系统血管炎、可逆性脑血管收缩综合征、水痘-带状疱疹血管病、肌纤维发育不良、神经纤维瘤病等，这些疾病囿于罕见、样本量不足，很难完成大型RCT以获得相关临床治疗证据。