瘢痕妊娠 (CSP) 指妊娠物种植于原剖宫产瘢痕处，是一种罕见而危险的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的升高、诊断水平的提高，瘢痕妊娠的发病率从1∶2216进一步上升至1∶1800[1-3] ， 逐渐引起医生和患者的高度重视，但目前对瘢痕妊娠的诊断及治疗尚无统一标准。若未行阴式三维彩超检查排除瘢痕妊娠，盲目进行手术终止妊娠，极易因瘢痕处胎盘植入导致子宫穿孔、破裂、不可控大量出血，甚至危及生命[4] 。本研究通过对瘢痕妊娠人工流产(人流)或清宫术中术后出现大量出血患者的病例进行回顾性分析，探讨其处理及临床预后，以提高对瘢痕妊娠导致产科危急重症的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料

        对广州医科大学附属第三医院2005年1月至2014年12月收治的83例未明确瘢

        痕妊娠于外院或本院行人流或清宫术中术后大量出血患者的相关资料进行回顾分析。83例患者年龄20～45岁， 平均31岁; 59例1次剖宫产史、 17例有2次剖宫产史、 7例有3次剖宫产史; 剖宫产方式均为子宫下段横切口，前次剖宫产距本次妊娠时间最短2个月， 最长14年; 所有患者平素月经规律，月经周期28～30 d， 停经史38～91 d。

1.2纳入标准及排除标准

        83例患者均于首诊医院腹式或者阴式超声提示早孕宫内妊娠，终止妊娠前未明确排除瘢痕妊娠，其中78例于本次孕中有1次人流或清宫术史， 5例有2次人流或清宫术史。依据WHO对产后出血定义将产后第1个24 h内出血量超过500 mL(含500 mL) 作为大量出血界定标准[5] 。本研究中30例清宫过程或术后6 h内出现阴道大量出血，估计失血量500～1630 mL; 53例人流或清宫术后不规则阴道流血，持续时间10～130 d。提示 “瘢痕妊娠”、“子宫瘢痕处妊娠产物残留” 或 “瘢痕处妊娠可能、 植入未排除”， 妊娠物距离子宫浆膜层最薄处的厚度1.0～7.0 mm。术后病理组织回报“送检物为早期绒毛、 蜕膜组织，伴或不伴坏死”。排除瘢痕妊娠外其他原因导致的孕早期不规则阴道流血。

1.3分组及治疗方法

        按患者入院后所接受的治疗方式分为8组。因人流或清宫术中或术后6 h内阴道大量出血， 急诊入院者30例 (大出血组)， 估计失血量500～1630 mL。其中彻底手术组5例， 出血量800～1100 mL， 患者伴有不同程度的腹痛史， 因超声提示可疑或确诊“瘢痕妊娠处胎盘植入” 行急诊剖腹探查术，术中行次(全)子宫切除术，术后病理检查进一步确诊;急诊行子宫动脉栓塞术(UAE) 组5例， UAE紧急止血成功后， 因血β-hCG值下降理想(每3 d血β-hCG水平下降≥50%)， 包块平均直径<25 mm， 未添加杀胚辅助治疗; UAE+保守治疗组7例， 急诊行UAE紧急止血成功后， 血β-hCG值下降不明显、 超声提示宫内包块较小 (<25 mm)、 有心管搏动、 血流信号丰富， 子宫瘢痕肌层厚度≥3 mm， 辅以甲氨蝶呤 (MTX) +米非司酮(mf) 保守治疗; UAE+保守手术组6例， 急诊行UAE紧急止血成功后，宫内包块直径>35 mm、 子宫瘢痕肌层厚度≥3.5 mm、 瘢痕处血流不丰富者， 辅以超声监测下清宫、宫腔镜下妊娠物清除术;UAE+清除修复组7例， 急诊行UAE治疗止血成功后， 宫内包块直径>35 mm、 子宫瘢痕肌层厚度<3.5 mm、血流丰富者，辅以开腹瘢痕妊娠物清除术、腹腔镜下瘢痕妊娠物清除修补术。53例 (出血组) 出现人流或清宫术后不规则阴道流血(非6 h内大出血)， 持续时间10～130 d。其中，保守治疗组17例， 无明显腹痛表现， 超声提示宫内包块<25 mm、 子宫瘢痕肌层厚度≥2 mm， 予MTX+mf药物治疗; 保守手术组15例， 无急性腹痛表现，宫内包块直径>30 mm、 子宫瘢痕肌层厚度≥3.5 mm、 瘢痕处血流不丰富者， 行宫腔镜下妊娠组织电切术、超声引导下清宫术保守手术治疗;清除修补组21例， 宫内包块直径>35 mm、 子宫瘢痕肌层厚度<3.5 mm、 血流丰富者， 行开腹瘢痕妊娠清除修补术、腹腔镜瘢痕妊娠清除修补术[6] 。治疗期间及治疗后复查血β-hCG; 治疗后常规阴式超声监测;清除修补治疗者，术后1、 3、 6个月监测瘢痕处子宫内膜修复情况。治疗后门诊随访患者正常月经恢复时间及恢复后第1次月经经期天数。

1.4统计学方法

        所有数据均用SPSS 19.0软件处理，计量资料(正态分布)以均数±标准差表示，非正态分布数据以中位数和1/4百分位数表示， 多组组间比较采用t检验和Kruskal-Wallis秩和检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组临床资料比较

        各组年龄、 孕次、 产次、距离前次剖宫产的时间、停经天数、血β-hCG水平组间比较，差异无统计学意义。子宫瘢痕肌层厚度、超声下孕囊大小各组间比较UAE+清除修补组和清除修补组经统计子宫瘢痕厚度分别为(2.58±0.62) mm和(2.47±0.58) mm， 其均值分别为大出血组和出血组中的最低，超声下孕囊大小分别为(38.50±7.45) mm和 (39.49±8.71) mm， 分别较大出血组和出血组中其他组别(除UAE组和彻底手术组外)明显增大，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表1。

2.2各组治疗前后数据的比较

        保守治疗组阴道流血天数(38.7±13.2) d较出血组中 (除彻底手术组外)的其他组明显增高;UAE+清除修补组和清除修补组治疗后阴道出血时间相对较短，分别是(11.4±2.9) d和 (12.8±3.7) d。UAE+清除修补组和清除修补组中β-hCG降至正常天数较其他组别低。UAE+保守治疗组 [(59.8±13.5) d] 和保守治疗组[(58.7±12.2) d] 中病人正常月经恢复时间明显较UAE+清除修补组[(30.6±6.6)d]和清除修补组[(29.0±8.9) d] 长; 组间比较， 差异有统计学意义(P<0.05) 。见表2。

2.3包块消失时间

        UAE组、 保守治疗组、 UAE+保守治疗组治疗后宫腔内异常包块消失天数分别为40(35， 41)) d、 (42.6±17.8) d、 (40.2±15.3) d。保守手术组中3例于治疗后超声检查提示仍存在宫腔内异常包块，包块消失时间分别为治疗后30 d、60 d和60 d; UAE+保守手术组1例治疗后仍存在包块，包块消失时间为30 d。见表2。

2.4治疗后子宫憩室

        UAE组、 保守治疗组、UAE+保守治疗组、 保守手术组、 UAE+保守手术组治疗后3个月阴式三维彩超超声监测， 仍提示子宫下段内膜线不清晰、考虑存在原剖宫产瘢痕处子宫憩室患者数分别为3例 (3/5)、 7例 (7/17)、 2例 (2/7)、6例 (6/15)、 2例 (2/6); 清除修补组中1例 (1/21) 患者治疗后3个月超声提示仍存在瘢痕处子宫憩室，约3.3 mm×6.5 mm， UAE+清除修补组和彻底手术组，术后3个月时监测瘢痕处子宫内膜修复良好，未提示存在原剖宫产瘢痕处子宫憩室。见表2。因例数过少，未对各组宫腔异常包块消失时间、治疗3个月后子宫憩室形成情况进行组间比较。

3 讨论

        有剖宫产史患者，若剖宫产术后切口愈合不良易形成子宫瘢痕憩室，该处底蜕膜常缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层不断生长，发生瘢痕妊娠处胎盘植入[4， 7] 。行人流术后易残留部分妊娠组织，术后阴道流血时间长或流血停止后再次大量流血，甚至引起晚期阴道大出血;伴瘢痕增生时，因结缔组织肌层血管再生，种植于此处的受精卵

        或胎盘血供丰富，故瘢痕妊娠患者行药物流产、人流或清宫术盲目终止妊娠，极易引致术中术后不可控的大出血，发生子宫穿孔、破裂，必要时需切除子宫，使患者丧失生育能力，甚至危及生命[8-10] 。

        再次妊娠后，应早期行超声检查确定孕囊位置[11] ， 对因盲目行人流或清宫术而出现大量出血、有剖宫产史的患者，应高度怀疑瘢痕妊娠，并根据病史、血常规、血β-hCG水平、 阴式三维彩超检查提示宫腔内混合回声团大小及其距浆膜层厚度，采取个体化诊治方案。当病人判断为大出血时，可行UAE治疗， 本组中UAE+清除修补术组阴道出血时间短，正常月经恢复时间短，憩室发生率低。

        UAE治疗剖宫产瘢痕妊娠， 通过明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，可迅速引起血小板凝集，形成血栓从而阻断子宫的主要血供[13-14] 。本临床研究中25例患者急诊行UAE紧急止血成功， 其中有5例栓塞术后未添加杀胚辅助治疗。未明确诊断为瘢痕妊娠行人流或清宫术后大量出血患者，可行UAE控制出血; 使瘢痕处病灶局部缺血缺氧， 胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，从而终止妊娠。介入治疗后出血控制患者，应查血β-hCG水平， 并根据超声提示宫内异常包块大小、子宫瘢痕肌层厚度等情况，选择进一步的治疗方案。

        MTX、 mf等药物在终止妊娠、 药物流产的运用已经得到认可[15] ， 可用于瘢痕妊娠大出血行或未行介入治疗、无腹痛、无子宫破裂征象、孕囊>2 cm、有或无心管搏动、子宫瘢痕肌层厚度≥2 mm的患者[13， 16] 。CSP并发大出血患者视具体情况可以选择子宫动脉MTX灌注+栓塞等适宜的处理方案[17] 。手术治疗分为保守手术治疗、清除修补手术治疗及彻底手术治疗[18] 。保守手术治疗包括宫腔镜下妊娠组织物电切术、超声引导下清宫术。清除修补手术包括开腹、经腹腔镜瘢痕妊娠清除修补术。彻底手术包括次(全)子宫切除术。本临床研究中，对于盲目行人流或清宫术后不规则阴道流血患者，部分选择手术治疗;或作为急诊行UAE控制出血的后续辅助手术治疗。

        是否具有手术治疗指征及各治疗术式的选择，均需综合考虑患者生命体征、β-hCG、 包块大小、包块血流情况及子宫瘢痕肌层厚度、阴道流血量，判断滋养细胞活性和子宫破裂风险。本研究中选择保守(MTX等药物) 治疗、 保守手术、 清除修补术治疗的指征为：子宫内异常包块较小(<25 mm)、子宫瘢痕肌层厚度≥3 mm， 辅以保守 (MTX等药物)治疗。对超声提示子宫瘢痕肌层厚度≥3.5 mm、 瘢痕处血流不丰富者，手术治疗术式选择基于微创、简单原则，行宫腔镜下妊娠组织物电切术、超声引导下清宫术等保守手术治疗。子宫瘢痕肌层厚度<3.5 mm、 血流丰富者， 行开腹、 经腹腔镜瘢痕妊娠清除修补术，以避免发生大出血、子宫破裂穿孔等严重手术并发症，保持患者生育功能;若可疑或急诊行剖腹探查术确诊瘢痕妊娠处胎盘大部分植入、活动性出血无法纠正，需行次(全)子宫切除术。

        因研究时间短、临床例数较少，仅对各种治疗后阴道流血、血β-hCG降至正常、 宫腔内异常包块消失、正常月经恢复时间、恢复后第1次月经经期、治疗后瘢痕愈合不良或者憩室比率等短期预后指标进行评估，对有生育要求患者再次妊娠结局等情况未作进一步预后调查追踪，未能明确术式选择指征及各治疗方式对长期预后的影响。

        避免未明确瘢痕妊娠者行人流或清宫术，及早诊断，以防止子宫大出血。有剖宫产史的患者，再次妊娠应早期做常规阴道超声检查，排除瘢痕妊娠;若于人流或清宫术中术后大量出血，应高度警惕瘢痕妊娠， 及时根据患者情况采取安全有效的个体化治疗方案，给予积极的处理，保证患者生命安全，并尽量保留患者的生育能力。UAE是紧急控制阴道流血的有效措施;保守手术或清除修补术治疗瘢痕妊娠，治疗后阴道流血时间、血β-hCG降至正常天数、 正常月经恢复时间、 第1次月经经期明显短于MTX药物、 UAE等治疗方式， 且于术中已清除妊娠物，短期临床疗效较为确切。