2012年6月15-18日，2012全国生殖医学学术研讨会暨全国妇科内分泌与女性不孕不育高峰论坛在北京举行。记者在专家报告中了解到，不孕不育发病率逐年上升，已经与肿瘤和心血管疾病一起，成为21世纪人类的三大疾病。

　　男女生育力齐下降

　　国家人口计生委科研所程怡民教授向与会者介绍了世界卫生组织（WHO）不孕症诊治总则。目前发达国家生育年龄不孕不育患病率为20%～25%，我国生育年龄不孕不育患病率为10%～15%。2000年，WHO在47个国家的53个不孕症中心开展的流行病学调查显示，不孕症患病率为25%。由于环境污染、过早婚前性行为、性传播疾病的感染、婚前人流药流次数增加、工作压力大、生育年龄延迟等因素，使不孕不育发病率逐年上升，不孕不育已成为21世纪人类三大疾病（肿瘤、心血管、不孕症）之一。

　　近几十年来，男性生殖健康正处于日益恶化的趋势，反映在三个方面：①精子质量下降，WHO男性精子的正常值标准，已经从1940年的1.2亿/ml，降至2010年的1500万/ml；中国近期研究也表明，70%的捐精者精子质量不合格。②睾丸癌发生率上升。③ 男性外生殖器畸形（如尿道下裂、隐睾）发生率上升。程教授指出，男性生育率的下降可能已经接近至关重要的拐点。

　　同时，女性生育力也日益恶化，表现为卵巢早衰、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、生殖系统畸形、不孕不育增加、妊娠不良结局和出生缺陷增加。

　　一般来说，未采取避孕措施、性生活规律的育龄夫妇，每一个月经周期平均有25%的怀孕概率，婚后3个月怀孕概率为50%，婚后6个月怀孕概率为72%，婚后12个月，怀孕概率为80%～85%，而不孕症可能影响到大约10%～15%的育龄夫妇，随着年龄的增长，不孕发病率增加。

　　国内标准即将推出

　　山东大学附属生殖医院陈子江教授在报告中指出，近年来，虽然我国的不孕不育症发病率居高不下，但国内目前尚没有一个统一的诊断标准。

　　受卫生部医疗服务标准专业委员会委托，中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组连同山东大学附属生殖医院等国内十余家单位，进行了广泛的讨论和意见征求，达成了不孕不育诊断标准的初步共识，目前正在进行更大范围的专家会审和全国函审。

　　这一标准包括不孕不育症诊断的术语和定义、诊断依据（病史采集、体格检查、辅助检查和实验室检查）、诊断（男性因素、排卵障碍、盆腔因素、不明原因不孕）和不孕不育症病因初筛流程推荐等方面。

　　女性不孕微创手术：操作技巧是关键

　　首都医科大学附属北京妇产医院卢丹教授报告了女性不孕微创手术治疗的要点。

　　目前针对不孕症的治疗包括：内分泌治疗、促子宫内膜生长、手术治疗和辅助生育技术。开腹助孕手术后常发生粘连的再形成和出现新的粘连。据统计，开腹后37%～72%的手术部位发生粘连的再形成，51%出现新的粘连。

　　腹腔镜手术对组织的损伤小，使腹腔内存在的异物减少，从而较剖腹手术产生粘连的机会小，但术后仍会产生粘连。腹腔镜手术包括输卵管整形手术、卵巢相关手术、子宫内膜异位症（EMS）相关手术和子宫肌瘤剔除术。

　　输卵管整形手术

　　输卵管整形手术包括输卵管周围粘连分解、输卵管伞端造口、输卵管端端吻合术，如术前可疑宫腔异常或输卵管检查显示宫角阻塞，可采用宫腹腔镜联合治疗。手术不是单纯输卵管的疏通，盆腔解剖结构恢复正常、内环境的改善更为重要。长期、大量积水引起输卵管伞端纤毛退缩、消失者，可行输卵管切除，否则尽量保留输卵管。手术成功率大多报告为30%～40%，北京妇产医院报告的成功率接近50%，与手术技巧的掌握关系密切，手术不增加异位妊娠的风险。

　　关于输卵管整形术后的妊娠率，北京妇产医院进行的一项研究表明，术后成功妊娠的241例患者中，术后6个月内妊娠90例，占所有妊娠的37.3%，术后7～12个月妊娠60例，占所有妊娠的24.95%，术后1～2年内妊娠68例，占所有妊娠的28.2%，随着手术后时间的延长，妊娠率逐年下降。

　　对于原发或继发不孕症患者，输卵管整形术应选在月经干净3～7天内，无性生活时进行。术前常规安放通液管，术中在镜下行输卵管美兰通液。术中要操作轻巧，忌粗鲁操作；注意保护输卵管和卵巢，尽可能用无损伤钳钳夹这些组织，否则一旦造成损伤和出血，微创则成了重创，直接影响手术效果。对没有功能的输卵管直接切除或结扎，但应贴近输卵管切除，减少系膜血管损伤。要注意恢复生殖器正常的解剖，为生殖助孕创造有利条件。

　　卵巢相关手术

　　卵巢相关手术主要为卵巢囊肿剔除术，针对多囊卵巢综合征的手术治疗，术中尽量保留卵巢组织，最小程度地降低卵巢储备功能，手术后妊娠率高，达70%。术后不避孕，尽早妊娠，必要时监测排卵。

　　EMS相关手术

　　EMS引起不孕的原因与腹腔液的胚胎毒性、干扰胚胎着床、排卵障碍、影响精子运动和干扰卵及受精卵的运送有关。盆腔子宫内膜异位症引起的不孕症中，原发性不孕的比率较高。EMS相关手术的原则是尽可能彻底清除盆腔EMS病灶，恢复盆腔正常结构，清除盆腔内抗生育因素。术后总妊娠率与输卵管整形术相似，但随着EMS分期的增加，术后妊娠率明显下降，术后的辅助药物治疗，要依据分期决定用药时间。

　　子宫肌瘤剔除术

　　5%～10%的不孕患者可能与子宫肌瘤有关，是导致不孕的一个重要原因。国外文献报告，腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠率为40%。不孕者，肌瘤体积超过5 cm或多发肌瘤时应行肌瘤剔除术。有报告显示，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后再度妊娠，子宫自然破裂的发生率为1%左右，这可能与缝合不够牢固及过度电凝破坏肌纤维有关。术者应量力而行，必要时开腹手术。

　　一般来说，黏膜下肌瘤＞1 cm，必须切除。壁间肌瘤＜5 cm、无宫腔变形、月经改变，根据患者年龄综合考虑，如＜35岁，手术后妊娠；如＞35岁，先妊娠，孕期严密监测。浆膜下肌瘤，大多对妊娠无影响，如果肌瘤无短期内生长过快、过大，可带瘤妊娠。关于术后妊娠时间，浆膜下肌瘤术后2～3个月可妊娠；壁间大部凸向浆膜下肌瘤术后避孕6～12个月；壁间肌瘤术后属高危妊娠，影响到子宫肌层，应延长至术后2年再妊娠，妊娠期要严密监测。

　　宫腔镜下各种不孕相关技术包括子宫内膜息肉切除、子宫黏膜下肌瘤剔除、子宫纵膈切除和宫腔粘连分离。

　　小结

　　宫腹腔镜可明确由于盆腔因素导致不孕不育原因，并利用微创技术解决女性不孕问题，使近50%不孕患者获得妊娠机会。内镜技术要求有良好的手术操作技巧，才能改善盆腔内环境，若技术未达到娴熟的程度，不但无法解决不孕不育问题，还可能造成更大的损伤，尤其术后卵巢储备功能受损的发生应引起重视。