患者男，48岁，因“突发胸痛45分钟”来诊。疼痛位于胸骨后，呈压榨样，无放射，伴气短、出汗、焦虑，无心悸、恶心、呕吐及头晕，休息10分钟缓解，至就诊时未再发作。

　　血压170/90 mmHg；血糖12.8 mmol/L；心电图显示窦性心律，心率95次/分，PR间期及QRS间期正常，V4~V6导联呈T波对称性深倒置；首次肌钙蛋白检测阴性。

　　高血压病史10年，服用福辛普利（10 mg/次，qd）；188bet在线平台网址 史3年，服用二甲双胍（500 mg/次，tid）；吸烟20年，每日20~30支。患者父亲45岁死于急性心肌梗死。

　　经诊断为急性冠状动脉综合征（ACS），嘱其服用阿司匹林和氯吡格雷，现分析当前争议和研究证据以探究是否应给予患者b受体阻滞剂？

　　欧美及我国指南基本一致

　　指南建议

　　近年，美国、欧洲及我国分别对ACS指南进行了更新，其中β受体阻滞剂的应用建议基本一致（表）。

　　从“为何用”到“为何不用”

　　理念更新

　　β受体阻滞剂是ACS治疗的基石类药物之一，但目前要求医生必须更新观念，审慎评估患者心源性休克危险因素，如对心率>110次/分的患者进行综合评估、比较患者近期血压数据以确定是否真正存在血压升高等，实现从“为何要用”到“为何不用”的转变。

　　认真评估至关重要

　　2011年，康托斯（Kontos）等的研究发现，在无β受体阻滞剂禁忌证的患者中，63%非ST段抬高性心梗（NSTEMI）和45%ST段抬高性心梗（STEMI）患者至少有一项休克高危因素，其中90%以上早期使用β受体阻滞剂，证实认真评估休克高危因素至关重要。

　　综合评估心率加快

　　心率>110次/分及收缩压<120 mmHg是心源性休克重要高危因素，而心率加快和收缩压升高是早期使用β受体阻滞剂的独立相关因素。ACS患者发病早期常出现应激反应，交感神经兴奋，同时并发的贫血、低血容量、低氧血症、心衰、心包炎、疼痛、焦虑及诊疗程序和环境等均可使患者心率加快。因此，医生应对心率>110次/分的患者进行综合评估。

　　血压判断要与近期比较

　　在ACS发病早期，患者血压多正常甚至升高，这是疾病本身与应激反应的综合反映，多数应激过后血压会下降，说明ACS患者早期表面血压正常或升高，使用β受体阻滞剂有诱发休克的潜在风险。因此，在判断患者血压时，要尽量获得患者近期血压信息以对比。

　　其他高危因素

　　Kontos等人发现，心衰病史或左室射血分数<40%也是心源性休克高危因素。

　　现有证据仍不确定

　　极早期无益

　　时机把握

　　极早期[发病后8 h内、急诊或直接经皮冠状动脉介入术（PCI）前]使用无益；早期（发病8 h~24 h）使用宜慎重，待血流动力学稳定后再用药是谨慎之举；晚期（发病24 h后）使用是基石。

　　2010年，布兰德勒（Brandler）等的汇总分析未发现发病8 h内应用β受体阻滞剂可降低急性心梗或疑似心梗患者住院病死率。

　　2011年，Kontos等人的注册研究发现，在无禁忌证的患者中，49%的NSTEMI患者和65%的STEMI患者在急诊或直接PCI前使用了b受体阻滞剂，与早期用药相比，随休克高危因素增加，2类患者住院休克风险分别显著增加6%~18%和25%~36%。这可能是由于在心肌缺血前几小时存在心肌顿抑或未认识到的心肌损害（缺血性、高血压性或瓣膜性），尽管无禁忌证，但已有潜在心功能受损，极早给予β受体阻滞剂可增加休克风险。

　　早期宜慎重

　　Kontos等人的研究还发现，存在1或2项以上休克高危因素的NSTEMI和STEMI患者发病24 h内使用b受体阻滞剂后住院死亡和休克风险分别增加73%和65%及84%和83%。2010年，西内尔特（Sinert）等的汇总分析与之一致。无论NSTEMI或STEMI，溶栓或PCI，早期使用b受体阻滞剂均不降低患者病死率，反存在诱发休克风险。

　　新近研究虽支持指南建议，但待血流动力学稳定后再使用是谨慎之举。

　　晚期必须用

　　对无禁忌证且稳定的ACS患者，β受体阻滞剂是基石，用于二级预防肯定有益，必须使用。

　　尚无研究确证何种最佳

　　用药选择

　　目前循证医学尚不能确定何种药物最佳，临床可依药代动力学和副作用等进行个体化选择。

　　b受体阻滞剂的选择宜个体化，主要根据药代动力学、副作用及医生对药物的熟悉程度而定。早期应用b受体阻滞剂，尚无不同类型药物的对比研究，最好选择普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔或卡维地洛，不宜选择阿普洛尔、阿替洛尔和氧烯洛尔。对于ACS发病24 h后长期用药，不同药物间的比较研究也不能确定何种最佳，但最近临床试验分析对阿替洛尔的相对心血管益处一直存在质疑。

　　早期静脉仅限交感电风暴

　　给药方式

　　早期静脉注射b受体阻滞剂一直存在争议，目前指南确定适应证仅限于ACS伴交感神经电风暴者，可选择艾司洛尔、美托洛尔或普萘洛尔。

　　早期静脉注射b受体阻滞剂一直有争议。在溶栓时代，常规早期静脉注射b受体阻滞剂的益处受到后来2项随机试验[TIMI-Ⅱ-B和韦夫（Werf）等人的研究]和GUSTO-Ⅰ试验阿替洛尔事后分析的挑战。

　　后续STEMI患者早期使用b受体阻滞剂的系统分析发现，静脉给予b受体阻滞剂不明显降低患者病死率。新近，COMMIT/CCS-2试验在45852例心梗患者中检验了早期静脉注射后口服美托洛尔的作用，发现不但不降低死亡、再梗死或心脏骤停的主要终点发生率，反升高心源性休克发生率。对上述试验的争议集中在：GUSTO-Ⅰ试验使用的是备受争议的阿替洛尔，而COMMIT/CCS-2试验美托洛尔剂量过大。

　　目前指南对静脉注射b受体阻滞剂有严格限定，为Ⅱa/B类推荐，早期使用应格外慎重，确定适应证仅限于ACS伴交感神经电风暴的患者，此时静脉注射β受体阻滞剂是唯一有效选择，用药可选择艾司洛尔、美托洛尔或普萘洛尔。

　　■本例 治疗建议

　　目前资料对ACS患者早期使用b受体阻滞剂提出质疑，证据不支持发病8 h内使用，尤其是静脉注射；24 h内应慎用；也未确定最佳给药时机。在本例中，患者已使用阿司匹林和氯吡格雷，可再给予他汀类及降糖药物；在患者应激反应消失后，再评估其血压和心率水平，适时给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。此外，该患者为中危，建议早期行PCI；二级预防应包括降压、控制血糖和戒烟。