支气管哮喘(哮喘)是一种常见的慢性呼吸道疾病，临床研究结果表明，哮喘的规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。《支气管哮喘防治指南(2020年版)》是在我国既往哮喘防治指南的基础上，结合近年来国内外循证医学研究结果而重新修订。让我们一起来学习下最新的指南吧。

        1、哮喘的控制现状

        近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范化诊治，我国哮喘患者的控制率总体有明显的提高，但仍低于发达国家。2017 年我国 30 个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查，共纳入3875 例患者，根据 GINA 定义的哮喘控制水平分级，结果显示我国城区哮喘总体控制率为 28.5%。

        2、哮喘的诊断

        (一) 典型哮喘诊断

        1. 典型哮喘的临床症状和体征

        反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关;

        发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长;上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

        2.可变气流受限的客观检查

        支气管舒张试验阳性;支气管激发试验阳性;呼气流量峰值(PEF)平均每日昼夜变异率>10%，或 PEF 周变异率>20%。

        符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

        (二)分期

        哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺 激物或呼吸道感染诱发。

        慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气促、胸闷、 咳嗽等症状。

        临床控制期是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状 4 周以上，1 年内无急性发作，肺功能正常。

        (三)分级

        1. 严重程度的分级

        可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级。

        根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更实用。可分为轻度哮喘、中度哮喘、重度哮喘。

        2.急性发作时的分级：轻度、中度、重度、危重。

        (四)不典型哮喘的诊断

        临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。如：

        咳嗽变异性哮喘(CVA)：咳嗽作为唯一或主要症状。

        胸闷变异性哮喘(CTVA)：胸闷作为唯一或主要症状。

        隐匿性哮喘：长期存在气道反应性增高者。

        3、哮喘慢性持续期的治疗

        (一)哮喘治疗目标与一般原则

        哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制， 维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。

        哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。

        (二)脱离过敏原

        脱离过敏原是防治哮喘最有效的方法。

        (三)药物

        治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物，以及重度哮喘的附加治疗药物。

        控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素(ICS)、全身性激素 、白三烯调节剂 、长效β2受体激动剂(LABA)、缓释茶碱、甲磺司特、色甘酸钠等。

        缓解药物：又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服 β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等。

        重度哮喘的附加治疗药物：主要为生物靶向药物，如抗 IgE单克隆抗体、抗IL?5 单克隆抗体、抗 IL?5 受体单克隆抗体和抗IL?4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物等。

        1. 糖皮质激素

        糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。

        (1)吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。

        (2)口服给药：对于大剂量 ICS+LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量口服激素(OCS)维持治疗。

        2. β2受体激动剂

        ①吸入给药：可供吸入的 SABA 包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。

        ②口服给药：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后15~30 min起效，疗效维持4~8 h不等。

        3. ICS+LABA 复合制剂

        ICS+LABA 具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS 的疗效。

        4. 茶碱

        具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。

        5. 生物靶向药物

        已经上市的治疗哮喘的生物靶向药物包括抗 IgE 单克隆抗体、抗 IL5单克隆抗体、抗IL5受体单克隆抗体和抗IL4受体单克隆抗体。

        (四)调整治疗方案

        升级治疗：当目前级别的治疗方案不能控制哮喘[症状持续和(或)发生急性发作]，应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。

        降级治疗：当哮喘症状得到控制并维持至少3 个月，且肺功能恢复正常并维持平稳状态，可考虑降级治疗。