钟南山 院士

        图OCT的成像原理 OCT的成像原理是将光源发出的光线分为两束，利用两束反射光发生干涉作用，组织的放射光信号随组织的性状不同而显示出不同的强弱。收集的光信号经过计算机处理，通过比较分析反射波和参考波即可获得关于组织放射性和距离的数据，由此得到组织断层成像。

        2015年9月3-6日，中华医学会呼吸病学年会暨第16次全国呼吸病学学术会议在贵阳国际生态会议中心召开。本次年会的主题为“携手基层医生推动呼吸疾病防治”，全国6000多名呼吸医师注册参会。在此次大会上，中国基层呼吸疾病防治联盟成立，第一次设立基层专场，发布了《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2015年版核心修订内容。A4~A5版我们撷取大会部分精彩内容与读者分享。

        COPD小气道病变的意义

        慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺、COPD)是肺和气道的混合性病变，病理学表现为小气道病变(慢性支气管炎)和肺实质组织破坏(肺气肿)，病理分型为慢性支气管炎型、肺气肿型和混合型，需要根据不同的临床情况进行个体化治疗。

        在此主要谈一谈小气道在COPD病变中的作用。直径>2mm的为大气道(气道分级0~8级)，直径≤2mm的为小气道(气道分级9~23级)，小气道表面积约110~140m2，是大气道表面积的近5000倍。在正常人中，小气道占呼吸道阻力的比例较小;在阻塞性肺疾病(哮喘或COPD)患者中，小气道是导致气道阻力增加的重要因素。

        日本学者野内(Yanai)1992年发表于《应用生理学杂志》(J Appl Physiol)上的研究表明，无论呼气相和吸气相，第一秒用力呼气容积(FEV1)正常的哮喘患者气道阻力的情况与正常人相似，FEV1%预计值<60%的患者中，气道总阻力升高，外周气道阻力起到很重要的作用。小气道阻塞进展缓慢，而且只有小气道阻塞程度达到75%，常规监测手段才能识别出气流受限，这些有助于解释COPD早期症状进展缓慢而且不容易被患者感知。

        霍格(Hogg)等纳入101例因患有3~4期COPD而进行肺减容术的患者，探讨切除的肺组织小气道管腔阻塞/管壁增厚的程度与患者死亡的相关性，结果显示小气道阻塞程度越高，患者越早死亡。Hogg的另一项研究显示在全球慢阻肺防治创议(GOLD)分级0~1期的患者中，已出现管壁增厚的情况，其引起的通气不均较为显著。

        罗奇(Roche)等研究发现，30%出现显著气促症状[英国医学研究委员会(MRC)呼吸困难评分至少为1]的患者已存在气流受限，但FEV1仍在80%~100%预计值范围内，提示早期小气道的病变足以引起气促等症状。

        在中国，COPD存在严重诊断不足和治疗不足。2007年中国COPD患病率大型流调结果显示，在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD患者存在严重诊断不足。小气道病变往往在疾病的早期开始发展，相应的症状表现不明显，故其诊断在我国尚未受到应有的重视。

        OCT对小气道检测的可靠性

        小气道评估的主要技术有肺量计测定法、体积描记法，单次呼吸氮洗法、脉冲震荡法(IOS)、重复呼吸氮气冲洗法(MBN2W)、多流量呼吸的一氧化氮、痰液诱导、高分辨率CT、吸入超极化气体磁共振成像、核素成像、经支气管镜活检、支气管肺泡灌洗等。其中脉冲震荡技术在频率为5Hz时测到的是全气道的阻力(R5)，在频率为20Hz时测到的是中心气道阻力(R20)，R5与R20的差值大概可以反映外周气道的阻力。外周弹性阻力可通过频率为5Hz时的呼吸电阻抗(X5)测量，弹性阻力和惯性阻力达到平衡时，即达到响应频率(共振频率，Fres)，此时最能反映气道阻力。

        光学相干成像(OCT)原先用于冠心病检查，在试验中用于小气道检查可以检测到第9级支气管。

        研究对象及方法12例因外周小结节拟诊肺癌需要做右下肺切除的患者，平均年龄61.8岁(41岁~76岁)，其中COPD患者4人，肺功能正常者8人。12位患者均正确完成术前支气管导航至第9级支气管并于清醒镇静下完成OCT检查，平均时间15.4分钟，无相关并发症与不良反应。1天后行胸腔镜下右下肺切除术，手术标本于术中送病理科完成标本处理。OCT测量指标包括平均管腔内直径(Dmean)、管腔内面积(Ai)、管壁面积(Aw)、管壁面积与气道面积(Aw+Ai)的百分比(管壁面积百分比，Aw%)。

        研究结果OCT与病理图像对照，可精确显示气道结构和组织层次，包括黏膜层、黏膜下层/平滑肌和软骨层。第3~5级支气管在Dmean、Ai、Aw、Aw%四个指标的OCT测量结果与CT测量结果之间呈线性趋势;OCT和病理截面图像比较(第6~9级支气管)，测量结果相关性也较好。

        关键技术2.8mm超细支气管镜、0.9mm成像导管可以直达小气道，以及电子导航支气管镜技术的精准定位，OCT和虚拟导航结合探测外周小气道。

        OCT可及时有效地检测COPD患者小气道病变

        研究对象和方法研究纳入130例患者，平均年龄(53.3±16.3)岁，分为COPD组、肺功能正常吸烟组、肺功能正常非吸烟组，对超过1300幅视频、1000张照片进行分析，观察第3~9级支气管气道的变化。

        研究结果与肺功能正常非吸烟者相比，OCT检测发现COPD组出现小气道重塑的特征性改变，例如管径变小、黏膜增厚、边界模糊、管腔黏膜占管腔百分比增大;肺功能正常吸烟者具有一定程度的小气道结构改变，与COPD小气道重塑相似，程度较轻。对于小气道Dmean和Ai，COPD组<肺功能正常吸烟组<肺功能正常非吸烟组;对于小气道Aw和Aw%，COPD组>肺功能正常吸烟者>肺功能正常非吸烟组。评估小支气管结构病变，以Aw%作为评估指标更可靠。

        Aw%与肺功能检查及IOS检测的相关性以肺功能正常的重度吸烟者为分析对象，肺功能正常的重度吸烟者第6~9级支气管Aw%与FEV1无相关性(P=0.722)，与最大呼气中期流速(MMEF)显著负相关(P=0.005)。

        肺功能正常的重度吸烟者第6~9级支气管Aw%与IOS检测R5有一定相关性(P=0.062)，与R20不相关(P=0.176)，与X5无相关性(P=0.794)，与Fres有显著的正相关(P=0.001)。

        OCT检测小气道病变的临床意义

        总结OCT可及时有效地检测COPD患者小气道病变，可帮助检测出部分肺功能正常的吸烟人群已出现的小气道病变(存在COPD“0期”)。早期小气道病变无FEV1降低表现，Aw%与MMEF呈显著负相关，与IOS检测的Fres呈显著正相关。

        临床评价由于具有形态学及病理学基础，恢复COPD“0期”的定义具有临床意义;IOS在检测COPD气道阻力中，Fres最能反映小气道病变;OCT检测小气道炎症病变，也可应用于支气管哮喘、支气管扩张及细支气管炎等诊断及分型;OCT检测小气道炎症病变，对药物疗效判断可能有价值。(姚俊华据钟南山院士大会报告整理，钟南山院士审阅，关伟杰博士校对)