JAMA:心房颤动的治疗（2）
药物维持窦性心律的最佳药物选择，主要基于药物的安全性，其次是其有效性1，2，40，41。例如，在多项随机试验中，在维持窦性心律方面，胺碘酮表现出优于与其比较的抗心律失常药物2。但它有重要的不良反应谱，包括肝脏、肺和甲状腺毒性。对心力衰竭或冠心病患者，应避免使用诸如氟卡尼和普罗帕酮等药物。 为提高AF患者药物使用的安全性，人们提出了指导一种药物选择的流程，该流程基于针对某种特定药物，是否存在有可
可以采用PVI在肺静脉口(静脉心房交界处)或其附近进行消融，消除或隔离肺静脉电位(图3)。更为多见的是在肺静脉周围更宽的区域进行消融，以避免肺静脉狭窄，并获得更好的成功率。最常使用的能量源是经消融导管铂-铱尖传输的射频能量。冷冻消融是另一种造成环肺静脉隔离带的有效方法22。荟萃分析数据证实了AF导管消融的短期和长期有效性50-52。在长期随访中，阵发性AF患者在接受单次操作治疗后的无房性心律失常率为54.1%，非阵发性AF患者为41.8%。多次操作后的长期成功率提高到79.8%52。源自一系列比较药物治疗与导管消融随机临床试验的汇总数据显示19-25，43，53，消融在消除临床AF发作和症状方面有优势(表3)。
有两项研究将消融作为一线治疗进行了研究。比较二代射频消融与抗心律失常药物治疗房颤效果(RAAFT-2)的研究25显示，消融组的1年无AF率较高(45%对药物疗法组的28%，P=0.02)。在抗心律失常药物治疗或射频消融治疗阵发性房颤试验(MANTRA-PAF)23中，研究者未发现两组在2年内AF累计负担方面存在差异，但是，消融组的症状性AF发生率显著低于药物疗法组(分别为93%对84%，P=0.01)。
一个有关房颤消融的、尚未回答的重要问题是，该技术是否可以改善患者的生存和卒中长期危险?正在进行的房颤导管消融与抗心律失常药物疗法相比(CABANA)试验正在解决这个问题54，即与抗心律失常药物疗法相比，消融疗法是否可以改善卒中和生存方面的转归。正在进行的房颤早期治疗预防卒中试验(EAST)55正在解决的问题是，与一般治疗相比，早期使用心律控制[消融和(或)抗心律失常药物]，是否可以改善卒中或心血管死亡的终点。
房颤消融与各种各样的并发症相关，一项有关并发症的全球调查，涉及实施了20852例次导管射频消融的85家机构56。4.5%的消融发生了严重并发症，操作相关的死亡率为0.15%。其他严重事件包括0.94%的卒中或短暂性脑缺血发作发生率、1.3%的心脏压塞发生率以及0.04%的心房-食管瘘发生率。
总结
在症状性AF患者的治疗中，导管消融是抗心律失常药物疗法的合理替代选择2，42。对于有经验的医疗中心，消融或许可以作为症状性、阵发性AF患者的一线治疗2，42。
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