前列腺癌的初始处理

　　非常低危前列腺癌

　　·预期寿命＜20 年：积极监测（active surveillance，2B类证据），包括每6个月至少复查PSA 1 次，每12 个月至少直肠指检1次，每12个月重复前列腺穿刺。

　　·预期寿命≥20年：参考低危前列腺癌治疗。

　　·预期寿命＜10年：积极监测，包括每6个月至少复查PSA 1 次，每12 个月至少直肠指检1次。

　　低危前列腺癌

　　·预期寿命＜10年：积极监测，包括每6个月至少复查PSA 1 次，每12 个月至少直肠指检1次。

　　·预期寿命＞10年：

　　①积极监测，包括每6 个月至少复查PSA 1次，每12个月至少直肠指检1次，每12个月重复前列腺穿刺；

　　②放射治疗（三维适形放疗/调强适形放疗结合每日影像引导放疗或近距离照射治疗）；

　　③根治性前列腺切除，如果预测淋巴结转移可能性≥2%，行盆腔淋巴结切除。

　　中危前列腺癌

　　·预期寿命＜10 年：

　　①积极监测：每6个月至少复查PSA 1次，每12个月至少直肠指检1次；

　　②放射治疗：放疗±短期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗（4～6个月）±近距离照射治疗。

　　·预期寿命＞10年：

　　①根治性前列腺切除：如果预测淋巴结转移可能性≥2%，行盆腔淋巴结切除；

　　②放射治疗：放疗±短期新辅助内分泌治疗＋联合内分泌治疗/辅助内分泌治疗（4～6个月）±近距离照射治疗。

　　局限高危前列腺癌

　　·放射治疗+长期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗（2～3年）（1类证据）。

　　·放射治疗+近距离照射治疗±短期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗（4～6个月）。

　　·根治性前列腺切除+盆腔淋巴结切除（选择性）。

　　非常高危前列腺癌（T3b～4）

　　·放射治疗+长期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗（2～3年，1类证据）。

　　·放射治疗+近距离照射治疗±短期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗（4～6个月）。

　　·根治性前列腺切除+盆腔淋巴结切除（选择性）。

　　·去雄激素治疗：选择性患者。

　　转移前列腺癌

　　·任何T，N1：

　　①去雄激素治疗；

　　②放射治疗+长期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗（2～3年，1类证据）。

　　·任何T，任何N，M1：去雄激素治疗。

　　治愈性治疗后复发的诊治

　　根治性手术后复发的诊治

　　根治性手术后PSA无法下降至不可检测或PSA 连续2 次以上升高，可选择骨扫描、CT/MRI、PSA 倍增时间（PSADT）、前列腺穿刺进行评估。

　　·评估后未发现转移的患者：接受放射治疗±新辅助/联合/辅助去雄激素治疗，或观察。

　　·评估后发现转移者：接受去雄激素治疗±放射治疗，或观察。

　　放射治疗后复发的诊治

　　放射治疗后PSA升高或直肠指检阳性者的诊治参考以下措施。不适合局部治疗的患者：接受观察或去雄激素治疗。适合局部治疗的患者（原临床分期为T1～2、NX或N0，预期寿命＞10年，复发后PSA＜10 ng/ml）：接受前列腺穿刺、骨扫描±腹部/盆腔CT/MRI±经直肠MRI±PSADT评估。

　　·前列腺穿刺阳性且无转移者：①观察；②根治性前列腺切除；③冷冻外科治疗；④近距离照射治疗。

　　·前列腺穿刺阴性且无转移者：①观察；②去雄激素治疗；③进入临床试验；④进一步检查以了解局部复发（包括重复穿刺，核磁波谱学检查和经直肠MRI）。

　　·远处转移患者：参考转移前列腺癌的治疗。

　　前列腺癌全身治疗（去雄激素治疗）

　　前列腺癌去雄激素治疗包括：①手术去势；② 促黄体激素释放激素激动剂（LHRHa）单用或加用抗雄药物7天，以防止血清睾酮一过性升高；③LHRHa+抗雄药物。去雄激素治疗复发后根据以下情况进行进一步处理。

　　·对无转移前列腺癌可保持血清睾酮去势水平，可考虑以下处理。①参加临床试验；②观察；③抗雄药物撤退（如果采用抗体）；④二线激素治疗：加用抗雄药物，酮康唑，皮质类固醇激素和雌激素。

　　·对转移前列腺癌保持血清睾酮去势水平，应用地诺单抗（denosumab）（1 类证据）或唑来膦酸（1 类证据）。根据有无症状和内脏转移分别处理如下。①有症状和内脏转移：参考化学治疗；②无症状和内脏转移的患者可接受自主细胞免疫治疗（Sipuleucel-T，1类证据），二线内分泌治疗或参加临床试验。

　　前列腺癌的全身治疗（化学治疗等）

　　对有症状和（或）内脏转移的患者，在保持血清睾酮去势水平和应用denosumab或唑来膦酸的基础上，给予化学治疗。

　　一线治疗

　　·多西他赛（1类证据）

　　·米托蒽醌

　　·姑息性放射治疗或放射性核素治疗

　　转移性骨痛

　　·参加临床试验

　　二线治疗

　　·卡巴他赛（1类证据）

　　·补救性化学治疗

　　·多西他赛再挑战（再次应用）

　　·米托蒽醌

　　·二线内分泌治疗

　　·参加临床试验