附前列腺癌治疗指南操作原则

　　主动监测原则

　　1.《NCCN前列腺癌治疗指南》和《NCCN前列腺癌早期诊断指南》编写专家们考虑到前列腺癌的过度诊断和过度治疗，建议由患者和他们的医生根据患者前列腺癌的风险、年龄、健康状况进行仔细评估并实施积极监测。

　　2.积极监测通常适用于那些预期寿命＜20年的非常低危前列腺癌患者和预期寿命＜10年的低危前列腺癌患者。

　　3.积极监测包括主动监测疾病过程，在疾病进展时给予治愈性治疗。

　　4.对于可接受治愈性治疗的临床局限前列腺癌患者采取积极监测，应规律随访。对相对年轻患者的随访应较年长患者更严密，主要包括以下内容。

　　·PSA：每3 个月检查1 次，至少每6 个月查1次。

　　·直肠指检：每6个月1次，至少每12个月1次。

　　·前列腺重复穿刺：如果初次穿刺少于10针，或穿刺阳性部位是直肠指检触及肿瘤的对侧。

　　·前列腺重复穿刺：PSA升高，无论其他指标有无变化。

　　·前列腺重复穿刺：如果初次穿刺≥10针并且每12个月穿刺1次，应该在18个月内穿刺；重复穿刺不适用于75岁以上和预期寿命＜10年的患者。

　　·PSA动力学对监测疾病进展不可靠，因此，应该考虑每年进行前列腺穿刺。

　　·对于具有治愈可能性的前列腺癌，PSADT在监测疾病进展方面是一个不可靠的指标。

　　5.肿瘤进展可能发生于以下情况。

　　·前列腺重复穿刺组织中发现Gleason4或5级癌组织。

　　·前列腺重复穿刺发现更多阳性针数或阳性癌组织比例增加。

　　6.积极监测的益处包括以下内容。

　　·避免了那些不必要治疗所引起的副作用。

　　·生活质量或正常活动能力很少受到影响。

　　·减少了小的惰性肿瘤接受不必要治疗的风险。

　　7.主动监测的风险包括以下内容。

　　·丧失治愈的机会。

　　·疾病进展和（或）转移的风险。

　　·后续治疗可能更复杂，带来更多的并发症。

　　·神经保护手术更为困难，减少了术后保护性功能的机会。

　　·增加焦虑。

　　·需要频繁的医学检查和周期性前列腺穿刺，而穿刺并非无并发症。

　　·前列腺癌长期自然病程的不确定性。

　　放射治疗原则

　　1.外放射治疗（EBRT）

　　·三维适形放疗和调强适形技术应该得到常规应用，如果放射剂量≥78 Gy要求应用影像引导技术（IGRT）。

　　·低危前列腺癌的合适剂量为75.6～79 Gy，对中高危前列腺癌的放射剂量78～80+ Gy可以改进疾病的控制。

　　·对高危前列腺癌应给予盆腔淋巴结照射，同时给予新辅助/联合/辅助去雄激素治疗2～3年（1类证据）。

　　·对中危前列腺癌可以考虑给予盆腔淋巴结照射，同时给予4～6个月新辅助/联合/辅助去雄激素治疗。

　　·对低危前列腺癌不应给予盆腔淋巴结照射或去雄激素治疗。

　　·通过影像引导技术能够改进治疗精确性，同时提高肿瘤治愈率和减少副作用。

　　·有证据支持对那些与原病理特征不符或可检测到PSA而又没有转移证据的患者，可给予辅助或补救性放射治疗。

　　2.近距离照射治疗（Brachytherapy）

　　·永久低剂量近距离照射治疗作为单一治疗适用于低危患者；中危患者可考虑给予联合EBRT（40～50 Gy）±4～6 个月新辅助/联合/辅助去雄激素治疗；对高危患者可进行联合近距离照射治疗和EBRT（40～50 Gy）±4～6个月新辅助/联合/辅助去雄激素治疗。

　　·对于非常大或非常小的前列腺，若有膀胱出口梗阻症状（高IPSS评分）或有经尿道前列腺电切（TURP）史的患者接受粒子置入困难，同时增加副作用的风险。新辅助去雄激素治疗可能缩小前列腺体积以助粒子置入。

　　·粒子置入后应进行剂量评估以了解置入质量。

　　·对于单一低剂量近距离照射治疗的推荐处方剂量，I125为145 Gy，P103为125 Gy。

　　·高剂量近距离照射治疗可联合EBRT（40～50 Gy）。

　　3.姑息性放射治疗

　　·对于非脊柱转移的患者，可应用800 cGy作为单一剂量替代3000 cGy。

　　·对于广泛骨转移的患者，可应用锶89或钐153缓解疼痛。

　　外科治疗原则

　　1.盆腔淋巴结切除（PLND）·扩大淋巴结切除（ePLND）发现的淋巴结转移数目大约是局部淋巴结切除（PLND）的两倍。ePLND 能提供更精确的分期，并可能治愈部分微转移的患者，因此，如果开展淋巴结切除应尽可能实施ePLND。

　　·ePLND包括所有含有淋巴结的组织，包括髂外动静脉、盆腔侧壁、膀胱壁、盆腔后底部、Cooper 韧带远端和髂内动脉周围组织。

　　·对列线图预测淋巴结转移风险＜2%的患者不进行PLND，尽管这有可能会遗漏一些淋巴结转移患者。

　　·PLND可采用开放手术及腹腔镜和机器人技术。

　　2.根治性前列腺切除（RP）

　　·RP 适用于可被完整切除的局限患者，以及预期寿命10年以上和没有严重伴随疾病的患者。

　　·由大医疗中心高级专家操作的话，通常会得到更好的手术效果。

　　·腹腔镜和机器人辅助RP已得到广泛应用。对于有经验的术者来说，腹腔镜和机器人辅助RP 的结果与开放手术具有可比性。

　　·根治性前列腺切除可造成手术出血，但是可以通过仔细控制背深静脉复合体和前列腺周围血管来减少出血。

　　·通过保护前列腺尖部尿道的长度和避免损伤尿道外括约肌功能可以减少术后尿失禁并发症。保护膀胱颈可能减少尿失禁风险。吻合狭窄可能增加远期尿失禁的风险。

　　·术后勃起功能恢复与年龄、术前勃起功能和海绵体神经保护情况有直接关系，切除神经的神经移植无临床意义。

　　·补救性根治性前列腺切除适用于一些高选择性患者，包括EBRT、近距离照射治疗和冷冻治疗后无转移的局部复发患者。