去雄激素治疗（ADT）原则

　　1.临床局限前列腺癌的ADT·根治性前列腺切除前的新辅助内分泌治疗令人非常失望。

　　·在放射治疗前、期间、后给予ADT可以使部分接受放疗的患者延长生存期。

　　·短期（4～6个月）和长期（2～3年）新辅助内分泌治疗的研究都采用雄激素全阻断，是否有必要额外增加抗雄药物有待进一步研究。

　　·在初次治疗中，辅助性ADT不是标准治疗，除非对一些选择性的高危患者可在放疗后给予辅助性ADT；对高级别的小前列腺癌可给予辅助性ADT 4～6个月，也可考虑2～3年。

　　·迄今应用大剂量比卡鲁胺（150 mg）的最大规模临床随机研究显示，其可延迟疾病复发，但并不改善生存，有必要开展长期随访。

　　·一项随机临床研究显示，在根治性前列腺切除后，若淋巴结阳性，则即刻连续ADT较延迟ADT可明显改善生存。因此，对这类患者应该考虑即刻ADT治疗。

　　·连续ADT治疗的副作用随着治疗时间而增加。

　　2.进展性疾病的ADT时机（PSA复发或转移性疾病）

　　·只有PSA 升高患者的ADT 治疗时机受PSA速率影响。这类患者最终可能死于前列腺癌，其预后可以用PSA 绝对值、PSADT、最初治疗时的分期、分级和PSA水平作最好的评估。

　　·虽然早期、延迟ADT 的定义仍然有争议，但是早期ADT优于延迟治疗。由于早期ADT的益处还不清楚，因此治疗应该个体化。PSA 升高（＞50 ng/ml）或PSADT缩短且预期寿命较长的患者应该尽早接受ADT。

　　·出现肿瘤相关症状或明显转移的患者应该接受即刻治疗（1类证据），早期ADT能够延缓症状出现和转移，但能否延长生存期仍不清楚。

　　3.理想的ADT

　　·LHRHa（药物去势）和双侧睾丸切除（手术去势）的疗效相同。

　　·对转移性前列腺癌采取联合雄激素阻断治疗（药物去势或手术去势联合抗雄药物）与单独去势相比并无优势。

　　·对于有明显转移的患者，抗雄药物应该在LHRHa前使用或同时使用至少7天，以防止LHRHa 单独使用可能引起的一过性血清睾酮升高带来的症状。

　　·抗雄药物单用的效果不及药物或手术去势，不应该予以推荐。

　　·没有证据支持三种药物联合雄激素阻断治疗。

　　·间歇ADT与连续ADT相比副作用少，生存相似，但是间歇ADT的长期疗效还有待进一步证实。

　　·对药物或手术去势后血清睾酮下降不理想（未达到＜50 ng/dl）的患者，可考虑给予其他激素治疗（雌激素、抗雄药物和类固醇激素），尽管临床疗效不肯定。

　　4.二线激素治疗

　　·ADT 期间前列腺癌复发患者的雄激素受体仍然有活性，因此，应该继续ADT。

　　·ADT治疗失败后有许多治疗策略，包括抗雄药物撤退，增加抗雄药物、酮康唑或雌激素，然而，其中没有一种药物临床研究显示这些策略能延长生存期。

　　5.监护或监测

　　·ADT 有一系列副作用，包括骨质疏松、临床骨折、肥胖、胰岛素抵抗、性欲改变、188bet在线平台网址 和心血管疾病。患者和医护人员在治疗开始前应了解以上风险。

　　·监测和治疗骨质疏松建议参照国家骨质疏松基金指南，其中包括：①所有大于50岁的男性补充钙（1200 mg/d）和维生素D（800～100 IU/d）；②对那些10年内髋骨骨折风险≥3%（主要骨质疏松相关骨折风险≥20%）的患者可给予额外治疗。骨折风险评估可参照最近WHO 出台的相关规则（FRAX）。

　　·唑来膦酸（4mg，静脉/年）和阿仑膦酸（70 mg，口服/周）可增加骨密度，若患者存在绝对骨折风险则推荐唑来膦酸或阿仑膦酸治疗。

　　·对接受ADT的患者推荐监测及干预性预防或治疗188bet在线平台网址 和心血管疾病。

　　化学治疗和免疫治疗原则

　　1.对晚期前列腺癌患者应该鼓励其参加临床试验，尽早将其介绍给肿瘤专家。

　　2.对于去势抵抗前列腺癌（CRPC）应该给予全身化疗，除非参加临床试验。

　　3.有症状CRPC 患者的Ⅲ期临床研究证实，3周多西他赛+泼尼松方案是理想的一线化疗方案；有症状的患者若不适合多西他赛方案，也可以考虑米托蒽醌+泼尼松方案。

　　4.对有症状的CRPC患者应给予化疗。

　　5.对那些不是很晚期的患者可考虑一种新的免疫治疗。

　　·Sipuleucel-T的Ⅲ期临床研究显示其能延长患者生存期（从21.7 个月到25.8 个月），并使死亡风险降低22%。

　　·接受Sipuleucel-T治疗患者的耐受性好，常见的副作用有寒战、发热和头疼。

　　·可考虑将Sipuleucel-T 用于CRPC 患者：①ECOG评分为0～1；②预期寿命＞6个月；③无内脏转移；④无症状或轻微症状。

　　6.只有多西他赛3 周方案显示了在改善生存方面的优势，治疗周期应根据具体疗效和副作用进行评估。

　　7.PSA 升高不作为评价进展的独立指标，治疗反应的评价应该结合临床和放射影像。

　　8.多烯他赛治疗失败的患者鼓励参加临床试验。然而，卡巴他赛的Ⅲ期临床研究显示，与米托蒽醌+强的松比较可明显延长生存，改善无疾病进展、PSA和影像学反应。FDA已批准卡巴他赛作为多烯他赛后的二线治疗。

　　9.米托蒽醌在多烯他赛失败后的治疗未显示生存优势，但仍是一种姑息治疗的选择，特别是那些不适合卡巴他赛治疗的患者。目前还没有一种能够显示卡巴他赛失败后能够改进生存和生活质量的化疗方案，应该鼓励参加临床试验。

　　10.对于有转移的CRPC患者，denosum⁃ab和唑来膦酸能够预防骨相关事件，包括骨折、脊髓压迫、骨手术和放疗等。

　　·与唑来膦酸比较，denosumab 在预防骨相关事件方面更有优势。

　　·这些药物的选择基于可能的副作用，患者以前是否用过唑来膦酸及费用等。

　　①唑来膦酸静脉使用，每3～4周1次，剂量是根据血清肌肝、肾功能受损进行调整；对肌肝清除率＜30ml/min 者不推荐使用唑来膦酸。

　　②Denosumab皮下使用，每4周1次；虽然不需进行肾功能监测，但denosumab也不推荐用于肌肝清除率＜30 ml/min的患者；肌肝清除率＜60 ml/min时，增加严重的低

　　血钙风险；即使肾功能正常，治疗造成的低血钙也是唑来膦酸的两倍；denosumab治疗时应该给予维生素D和钙，并监测血钙。

　　11.颌骨骨质疏松在两种药物治疗中都有发生，尤其是患者有拔牙、牙卫生差或带牙具的情况时。

　　12.Denosumab和唑来膦酸理想的治疗周期尚无定论。

　　13.对曾使用过唑来膦酸的患者给予denosumab的副作用不定。

　　14.对开始内分泌治疗的患者给予唑来膦酸或denosumab治疗骨转移的疗效有待观察，临床试验正在进行中。